喜炎平注射液治疗小儿病毒性腹泻的系统评价

黄毅岚，罗宏丽，胡永淑（.泸州医学院附属医院药剂科，泸州市 646000；.成都市第六人民医院药剂科，成都市 6005）

小儿腹泻是小儿常见疾病之一，以病毒感染多见，其中以轮状病毒为主。本病起病急，病初常伴有发热、呕吐等表现，随后出现腹泻，常常并发脱水、电解质紊乱及酸中毒等。临床上尚未发现对不同病因所致的腹泻均有效的药物。

喜炎平是中药穿心莲内酯总酯磺化物，具有清热解毒、燥湿止泻的作用。药理研究证实[1]，喜炎平能占据病毒复制过程中的DNA片段的包囊，从而使病毒不能正常复制，达到抑制和杀灭病毒的作用，尤其对轮状病毒、金黄色葡萄球菌等效果明显[2]，能抑制炎症反应，使局部毛细血管循环改善，减少渗出，减轻水肿，可明显改善腹泻患儿的临床症状。喜炎平注射液在我国已广泛应用，并有较多的临床研究。本研究参照Cochrane系统评价的方法，对喜炎平注射液治疗小儿腹泻的随机对照试验（RCT）进行评价。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 ①纳入所有涉及喜炎平注射液治疗小儿病毒性腹泻的RCT；②疗效指标采用显效、有效、无效；③组间均衡性较好，具有可比性。

1.1.2 研究对象 纳入符合国内关于小儿腹泻诊断标准的小儿患者[3]。排除因特异性病原菌所致的腹泻或痢疾患者，就诊前服用清热解毒及抗病毒类药物者。

1.1.3 干预措施 喜炎平注射液加基础治疗与利巴韦林注射液加基础治疗比较，并且要求两组基础治疗相同。

1.1.4 结局指标 ①显效率；②有效率；③总有效率：（显效+有效）/每组总例数；④止泻时间；⑤不良反应。

1.2 文献检索策略

参考Cochrane协作网制定的RCT检索策略，以diarrhea、Xiyanping injection、喜炎平注射液、腹泻为检索词并结合不同的检索方式，检索Medline（1980-1－2010-6）、CNKI（1980-1－2010-6）、VIP（1980-1－2010-6）、万方数据库（1980-1－2010-6）。

1.3 资料提取和质量评价

资料提取采用经预试的标准数据提取表，由2名评价员独立提取。如果意见不一致，双方讨论解决。如果文中信息不全或信息不清楚，设法与原始研究作者联系获取信息。提取的内容包括：①基本情况，包括文献题目及作者；②患者的基本情况、各组试验人数、基线可比情况；③干预及对照措施、疗程、失访和退出以及不良反应等；④研究结果，包括文献报告的结果及其判效标准。质量评价按照Cochrane系统评价员手册4.2.2版推荐的4条质量评价标准评价纳入研究的方法学质量，并将研究质量从高到低分为A、B、C三级。A级：低度偏倚，完全满足以上4条质量标准，发生各种偏倚的可能性最小；B级：中度偏倚，其中1条或1条以上的标准为部分满足，有发生偏倚的中度可能性；C级：高度偏倚，其中1条或1条以上的标准完全不满足，有发生偏倚的高度可能性。

1.4 统计学方法

应用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0软件进行数据处理。计数资料用相对危险度（relative risk，RR），以95%可信区间（confidence interval，CI）表示。连续变量资料采用加权均数差（weighted mean difference，WMD），以95%CI表示。若合并研究间存在异质性（P＜0.1，I2＞50%），则寻找异质性原因如性别、年龄、不同病程和疾病严重程度、剂量、疗程等，并采用亚组分析；若未找到异质性的原因，则采用随机效应模型进行Meta分析；若合并研究间无异质性时，采用固定效应模型。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况

根据检索策略，共检索到相关文献59篇，发表时间自2004年至2009年。阅读文题及摘要后，排除22篇，进一步阅读全文，排除文献37篇，最终纳入13篇中文RCT[4～16]。所纳入的13个研究均采用平行设计，试验地点均在中国，共1441例患者，均为小儿腹泻。文献检索评价流程见图1；纳入研究的特征见表1。

图1 文献检索评价流程Fig 1 Literature retrieval evaluation process

表1 纳入研究的特征Tab 1 Characteristics of included studies

2.2 临床结果

共纳入文献13篇[4～16]，评价显效率、总体有效率，止泻时间，并对不良反应进行分析。

2.2.1 临床总体疗效及主要症状评价 纳入的13篇文献均报告了喜炎平注射液对临床显效率和有效率的影响。结局指标为显效率时，纳入的研究无异质性（P＝0.70），采用固定效应模型，其合并RR为1.72，95%CI（1.51，1.97），治疗组显效率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.00001），见图2；结局指标为总体有效率时，纳入的研究无异质性（P＝0.25），采用固定效应模型，其合并RR为1.31，95%CI（1.25，1.38），治疗组总体有效率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.00001），见图3；4篇文献[4，6，11，16]报告了治疗组和对照组的止泻时间，所纳入的研究无异质性（P＝0.16），采用固定效应模型，其合并WMD为－1.15，95%CI（－1.40，－0.90），表明喜炎平注射液可以缩短止泻时间，平均缩短1.15 d，2组比较差异有统计学意义（P＜0.00001），见图4。

图2 喜炎平治疗组与利巴韦林治疗组的显效率Fig 2 Total obvious effect rates of Xiyanping group and Ribavirin group

图3 喜炎平治疗组与利巴韦林治疗组的有效率Fig 3 Total effective rates of Xiyanping group and Ribavirin group

图4 喜炎平治疗组与利巴韦林治疗组的止泻时间Fig 4 Disappearance time of diarrhea in Xiyanping group and Ribavirin group

2.2.2 不良反应 在纳入评价的13个研究中，仅有4个研究提及观察了喜炎平注射液治疗组和利巴韦林注射液对照组的不良反应，其中3个研究治疗组和对照组在治疗过程中均未出现明显的不良反应，1个研究报道治疗组出现风团2例，对照组出现风团4例，未提及不良反应处理情况。其余9个研究未提及喜炎平的不良反应问题，故未能进行喜炎平注射液治疗小儿腹泻不良反应发生率的比较。本研究纳入的文章涉及不良反应的数量较少，说明对不良反应重视程度不够，应在今后的研究中有所重视。

2.2.3 发表性偏倚 证实发表性偏倚存在的常用方法是作漏斗图（Funnel plot）。本研究中通过观察主要结局指标有效率的漏斗图分析结果，提示可能存在发表性偏倚。有效率漏斗图见图5。

图5 有效率漏斗图Fig 5 Funnel plot of effective rates

2.2.4 敏感性分析 喜炎平治疗组与利巴韦林治疗组排除l篇样本量较少文献，重新对有效率进行Meta分析。纳入的12个RCT合并RR值为1.31，95%CI（1.24，1.37）。结果与排除前结果一致，表明本研究结果可靠性尚可。

3 讨论

病毒性腹泻又称“秋季腹泻”，是小儿时期常见的腹泻原因，尤其在秋冬季节，约占腹泻患儿的50%～80%，常呈散发或小流行[17]。秋季腹泻80%由病毒感染引起，20世纪70年代国外证明了病毒性肠炎主要病原为轮状病毒，其致死率居各种疾病第4位[18]。对病毒感染引起的秋季腹泻，目前尚无特殊疗法，主要采用胃肠黏膜保护剂、微生态疗法和液体疗法，但疗效并不理想。利巴韦林虽为广谱抗病毒药，因其对病毒腺苷激酶依赖性太强，易产生耐药性，使其临床疗效受到限制[19]。喜炎平注射液是一种中药制剂，主要成分为穿心莲总内酯（穿心莲甲素、乙素、丙素、丁素，穿心莲新苷，脱水穿心莲内酯等）的磺化物，具有抗菌、抗病毒的双重功效，同时具有解热、抗炎、促进肾上腺皮质功能等作用，可以促进中性粒细胞的吞噬能力，提高血清溶菌酶含量，增强机体的免疫功能，能缩短治疗疗程[20]。本系统评价提示在小儿腹泻的治疗中，喜炎平注射液治疗组的显效率、有效率均优于利巴韦林对照组，有助于缩短患儿的止泻时间，其差异具有显著性。

所纳入文献的局限性：（1）纳入的研究质量均不高，在纳入的13个研究中，12个研究没有具体描述随机化方法，所有试验也没有随机分配方案的隐藏，这些均可导致试验的选择性偏倚。（2）所有试验也未提及盲法，这些可能导致测量性偏倚，影响到试验的质量。（3）纳入的研究样本含量多较小，13个试验共纳入患者1441例，因此该研究人群的代表性差，最终使该系统评价的推广性受到限制。（4）纳入研究的疗程不一致，从3～7 d不等，可能造成各研究间的临床异质性。

通过本系统评价，初步证实了喜炎平注射液治疗小儿病毒性腹泻优于利巴韦林注射液，且差异具有统计学意义。应鼓励进一步的临床试验，以得到强度更大的证据来证实。同时需要作较长时间的研究，以提供喜炎平注射液安全性方面的信息。喜炎平注射液治疗小儿病毒性腹泻试验方法学质量需要提高，进行设计严谨、方法可靠的多中心临床研究，以便更好地、全面地对其疗效及不良反应作出正确的评价。

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