我国先天性心脏病介入治疗的现状

蒋世良

自从90年代末Amplatzer封堵器问世以来，尤其是国产器材用于临床以后，我国先天性心脏病(先心病)介入治疗得到了迅速发展。目前全国所有的省及自治区均已开展了先心病介入治疗，根据卫生部先心病介入治疗信息网络直报系统统计，共有300余所地方医院及700多名介入医师参与了该技术。2009年及2010年全国地方医院先心病介入治疗完成情况详见表1、2，介入治疗结果见表3。

表1 全国2009年及2010年地方医院完成先天性心脏病介入治疗例数情况［所(%)］

表2 全国2009年及2010年地方医院完成先天性心脏病介入治疗病种分布情况［例(%)］

表3 全国2009年及2010年地方医院先天性心脏病介入治疗结果［%(例/例)］

目前除合并重度肺动脉高压已出现右向左分流的动脉导管未闭(PDA)及PDA直径＞正常本身降主动脉直径且位置偏高的婴幼儿，行介入治疗有一定限度外，其余绝大多数PDA均可行介入治疗，成功率高达98%以上，且极少发生晚期并发症。在有条件的医院该技术已成为常规治疗手段，基本替代外科手术。除直径＜2mm的PDA采用Cook公司弹簧栓子外，绝大多数PDA采用蘑菇伞状封堵器，且大部分医院应用国产器材，尤其是对大直径的PDA可获得良好的效果。但对于应用大直径封堵器术后仍伴有残余分流者，应注意观察有无血小板减少及溶血，并重视该并发症的防治。另外，目前美国AGA公司生产的一种Ⅱ代PDA封堵器已开始用于5种类型(直径≤5.5mm)的PDA封堵术，其输送鞘管为4～5 F，可从股动脉或股静脉侧实施，极大地降低了局部血管并发症的潜在风险。

继发孔型房间隔缺损(ASD)，只要边缘条件好且直径≤36mm，其介入治疗的成功率可达97%以上，但术前检查及诊断十分重要，尤其是超声心动图应用价值更大。ASD封堵术后极少数患者可发生迟发或晚发并发症，包括封堵器脱落、移位，内皮化不全所致残余分流，心包积液或心脏压塞，主动脉-左/右心房瘘及完全性房室传导阻滞等。因此，介入术后需要严格长期随访。房间隔缺损封堵术国内绝大多数医院采用国产器材，对于缺损直径较大者，采用进口器材具有成功率高，术后封堵器成形佳及可在3.0T以下磁共振做检查而不受影响等优势;但价格较昂贵为其不足。

近几年来随着国产室间隔缺损(VSD)封堵器的不断改进，膜周部VSD介入治疗成功率也随之提高，严重并发症的发生率进一步下降，尤其是发生三度房室传导阻滞需安装永久起搏器的病例明显减少。但个别迟发严重并发症仍应引起介入医师的高度重视，如封堵器选择过大仍有发生完全性房室传导阻滞的可能;另外，完全性左束支传导阻滞合并左心室进行性增大及心力衰竭，甚至死亡者，三尖瓣反流及狭窄等也时有报道。目前国内VSD封堵器已经替代了进口器材，对于适应证选择恰当者，其成功率较以往提高，术后严重并发症也日趋下降。

对于典型肺动脉瓣狭窄，经皮球囊成形术已基本替代外科手术。10F国产橡胶球囊导管已用于10 kg以上患儿，具有一根球囊导管可选择多个直径进行扩张、扩张时球囊易固定及明显降低三尖瓣损伤风险之优势，且治疗效果佳，部分替代了进口球囊导管。目前球囊的排气系统尚需进一步改进。

国内大部分医疗中心绝大多数采用国产器材介入治疗常见先心病。现已有中国制造的部分先心病介入治疗器材通过了CE认证，至今国外已有30多个国家的介入医师应用中国制造的产品，其价格低廉、临床应用范围广及效果好为其主要优势。

随着某些先心病复杂畸形外科手术的开展，国内较大的心血管医疗中心逐渐建立了Hybrid(镶嵌)治疗手术室，介入技术与外科手术紧密结合，使其治疗效果及成功率明显提高，并发症及死亡率显著下降。

目前在我国经导管肺动脉带瓣支架置入术仅在几个较大医疗中心采用国产器材进行了动物实验，尚未应用于临床。而在国外应用该技术已完成临床病人一千余例，取得了满意的效果。

自从2007年卫生部医政司颁布了《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》以来，全国先心病介入治疗逐步规范化，但由于我国地域辽阔，区域之间医疗机构的设备条件及技术水平的差异，先心病介入治疗尚存在一些需要解决的问题。主要有:①部分病例适应证掌握不当，如合并重度肺动脉高压者其介入治疗中远期效果需进一步评估，有些患者术后症状逐渐加重甚至发生猝死。②部分病例术前检查不到位或不全面，如未行食道超声心动图检查，封堵后遗漏多发房间隔缺损、肺静脉畸形引流等;合并重度肺动脉高压的动脉导管未闭不测下肢动脉血氧饱和度;对本来没有适应证的病例施行介入治疗，导致介入失败或发生严重并发症。③部分操作不规范，如肺动脉瓣球囊成形术不测量瓣环直径，而是肉眼目测;或由于肺动脉瓣环测量有误、选择球囊直径过大导致的右室流出道破裂、心脏压塞甚至死亡者也时有报道，应该引起介入医师的高度重视。对冠状动脉瘘栓塞患者因操作不当导致正常冠状动脉损伤、阻塞及心肌梗死或室壁瘤等。室间隔缺损封堵术前不做心电图检查及术中不用超声心动图监测等，由此遗留本来可以避免的潜在严重并发症的可能。④个别介入医师缺乏先心病诊治的基本培训或诊治经验不足，对某些先心病未能做出正确诊断即行介入治疗，导致病人多次治疗均未成功。⑤部分介入医师术中操作时间过长，包括反复多次建轨道或更换鞘管及封堵器等，不仅导致严重心律失常、心脏瓣膜损伤、脑梗塞甚至死亡，还可明显增加患者的辐射剂量。⑥介入治疗后不重视严格的病例随访，某些术后迟发严重并发症逐渐显露出来，有些发生原因尚不明了，且缺少有效的治疗方法。而某些介入医师缺乏应对先心病介入治疗中或治疗后严重并发症的经验，选择错误的处置方法或错失最佳处理时机，导致患者遗留严重功能障碍甚至死亡。

尽管先心病介入治疗还存在需要规范的问题，但该技术的发展前景是非常鼓舞人心的。卫生部医政司已在全国建立了25个先心病介入诊疗培训基地，并成立了全国和各省、直辖市质控中心，在国际上率先建立了心血管病介入治疗信息网络直报系统，对规范先心病介入治疗及客观评价其发展状况发挥了重要作用。介入医师可以通过参加基地培训、学术专业会议及学习班等形式，进一步加强对先心病基本知识的认识，包括解剖、病理生理、各种检查方法及介入技术操作等。同时介入医师应严格掌握先心病介入治疗的适应证及禁忌证;充分认识可能发生的各种并发症并掌握其防治措施。健全病例讨论会诊制度，包括特殊或病情较重病例的术前会诊、术中及术后并发症或死亡病例讨论等。建立严格的病例随访制度，认真总结经验教训，不断提高介入治疗水平。充分发挥先心病培训基地作用，培养优秀的先心病介入治疗人才，使更多先心病患者获益。