三尖瓣腱索附着异常的膜周部室间隔缺损介入治疗初步探讨＊

杜亚娟，张玉顺，成革胜，李巍，和旭梅

随着膜周部室间隔缺损(VSD)介入治疗的迅速发展、病例数量的增加，各种并发症相继出现，其中三尖瓣反流为膜周部VSD封堵术并发症之一。报道指出，除术中导丝、导管损伤腱索引起三尖瓣反流以外，三尖瓣腱索附着位置异常者术后封堵器锐利边缘磨损腱索可能是引发三尖瓣腱索断裂、反流的另一重要原因［1，2］。因此，本研究旨在探讨三尖瓣腱索附着异常的VSD介入治疗的新方法——应用特制“类柱状封堵器”进行封堵的可行性及近期疗效观察。

1 资料与方法

研究对象:本文收集我院2009-01至2009-10 VSD的患者5例，其中男性4例，女性1例，年龄4～38岁。均经临床、心电图、X线胸片及超声心动图检查确诊为VSD。

超声心动图检查:仪器使用GE ViVidⅠ型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz。封堵术前选用自然组织谐波功能，必要时可选择局部放大功能。采用胸骨旁、心尖部或剑突下检查部位，选择左心室长轴、大血管短轴、心尖五腔观等，术前观察VSD的大小、缺损残端距主动脉瓣和三尖瓣距离、缺损口右心室侧形态、缺损口分流及三尖瓣反流情况;选择合适的切面、多角度沿三尖瓣瓣膜至腱索由前向后、由左到右连续扫查，探清腱索的附着点，然后判断与缺损边缘的关系，避免腱索立体重叠影像造成的误差。5例患者中3例缺损形态呈瘤型，2例呈漏斗型，直径:左心室面为5～12mm，右心室面2.5～6mm，距三尖瓣隔瓣、主动脉右冠瓣、无冠瓣的距离均大于2mm，3例患者三尖瓣前瓣腱索附着于缺损右心室面下边缘(图1)，2例患者隔瓣腱索附着于缺损右心室面上边缘(图2，表1)。三尖瓣反流半定量判定标准:少量反流为反流束面积与右心房面积的比值＜20%;中量反流为比值20% ～40%;大量反流为比值 ＞40%［2］。

图1 大血管短轴切面，显示三尖瓣前瓣腱索附着于缺损右心室面下边缘，前瓣腱索较长、形态异常 图2 胸骨旁非标准五腔切面示:三尖瓣隔瓣腱索附着于缺损右心室面上边缘 RA:右心房 LA:左心房AO:主动脉 VSD:室间隔缺损 RVOT:右心室流出道 CT:腱索

表1 5例患者临床资料、超声心动图检查、左心室造影、所选封堵器型号比较

治疗方法:5例患者均于局麻(1例4岁患儿加基础麻醉)下行左心室造影及介入治疗。介入治疗方法同文献报道［3］。所用封堵器为北京华医圣杰科技有限公司生产的VSD封堵器，其特点是右心室面边缘0.6mm，左心室面边缘为2mm，腰长5mm，形态类似动脉导管未闭(PDA)封堵器但伞腰较短，我们称之为“类柱状封堵器”，规格分别为6mm、8mm、10mm、12mm、12mm。术后 24 h、1 个月、6个月做超声心动图及心电图检查，观察封堵器、三尖瓣反流情况、心腔大小及有无新发的心律失常。

2 结果

5例膜周部VSD患者，左心室造影3例有较大的膜部瘤，膜部瘤的左心室面直径分别为11mm、10mm、12mm，右心室面大小分别为6mm、4mm、6.5mm(其中1例右心室面为多孔)，分别选用12mm、10mm、12mm“类柱状封堵器”;2 例为漏斗型，左心室面直径5mm、8mm，右心室面大小2mm、3.8mm，选用6mm、8mm“类柱状封堵器”。即刻左心室造影5例均无残余分流，升主动脉造影亦均无主动脉瓣反流。术后24 h复查心电图，例1、3、4、5与术前比较无明显变化，例2术后第3天出现窦性与交界性心律交替，观察1周后恢复为窦性心律。术后1个月、6个月心电图检查未发现新发的心律失常。术后24 h超声心动图检查，封堵器形态、位置良好，彩色血流示:未见残余分流和主动脉瓣反流(图 3A，3B);例 1、2、3、5心腔大小较术前均有所回缩，例4缺损较小，术前心腔大小正常，术后与术前比较无明显变化;术前三尖瓣均为少量反流(图4A)，术后24 h例2较术前增多为中量反流(图 4B)，例 1、3、4、5与术前比较无明显变化。术后1个月超声心动图检查，例1、2、3、5患者心腔大小较术前明显回缩，例4心腔大小正常患者无明显变化;例1、3、4、5患者三尖瓣反流与术前、术后24 h比较仍无明显变化，例2较术前增多而与术后24 h比较无明显变化。术后6个月超声心动图检查，例1、2、3、5患者心腔大小均回缩至正常，例 4心腔大小正常患者无明显变化;三尖瓣反流量增多的患者(例2)术后6个月与术后24 h、1个月比较均无明显变化，右心系统的大小亦无明显变化;例1、3、4、5与术前比较三尖瓣反流量均无明显变化(图5A、5B，表2);无其他并发症发生。

图3～5 术前或术后超声心动图结果图3A 术后24 h心尖五腔切面示“类柱状封堵器”形态、位置良好图3B 术后24 h彩色血流示未见残余分流图4A 例2术前心尖四腔切面示三尖瓣少量反流图4B 例2术后24 h三尖瓣反流较术前增多图5A 术前心尖四腔切面示三尖瓣少量反流图5B 术后6个月与术前比较三尖瓣反流无明显变化

表2 5例患者封堵术前、术后24小时、术后1个月、术后6个月超声心动图随访结果

3 讨论

三尖瓣瓣叶及腱索的损伤导致三尖瓣反流，是VSD封堵术后并发症之一。三尖瓣由前叶、后叶和隔叶组成。前叶的腱索及少数后叶腱索主要直接起源于前乳头肌，位于右心室前壁的下半部;后叶腱索连于后乳头肌，位于右心室的下壁;隔叶部分腱索和前隔交界区连于圆锥乳头肌，位于室上嵴的下缘，心室壁发出的数条细小腱索可与隔叶相连。三尖瓣的正常启闭运动依赖于瓣环、瓣叶、腱索、乳头肌和右心房室功能的完整性和协调性。在介入封堵治疗中，只要损伤其中的任一组成部分都可能引起三尖瓣的开放或关闭功能障碍。VSD封堵术后，封堵器压迫，磨损瓣叶或腱索均可导致瓣叶的损伤或腱索断裂。

国外有学者报道［4］，35例行介入治疗的膜周部VSD患者，其中1例3岁儿童术中出现三尖瓣腱索损伤而引起严重瓣膜反流，分析其原因主要为术中操作不当，回收大小不合适的封堵器时损伤腱索所致。李军等［5］对多家综合性医院成功行膜周部VSD封堵术患者术后随访观察，发现6例三尖瓣前叶腱索断裂，其中4例伴三尖瓣前叶腱索附着位置异常。腱索断裂发现时间最短4天、最长1个月。作者对本院膜周部VSD封堵术患者随访观察时，发现1例5岁患者于术后1个月出现三尖瓣隔瓣腱索断裂、瓣膜脱垂导致中度关闭不全。因此隔瓣腱索附着位置及与缺损的关系同样应受到重视。分析封堵术后造成腱索断裂的原因可能为:三尖瓣腱索附着缘距缺损口较近，瓣叶或(和)腱索发育异常，封堵器边缘邻近腱索;封堵术后在心内膜未完全覆盖之前，封堵器随心动周期变化产生微位移;患儿心内膜组织发育相对薄弱;封堵器伞盘边缘较锐利磨损腱索。

那么对三尖瓣腱索附着异常的VSD介入治疗如何尽可能的避免发生三尖瓣腱索损伤、断裂而引起医源性关闭不全，是目前介入治疗的难点。膜周部VSD周缘组织结构的复杂性和多样性决定了封堵术前超声选择适应证时除常规观察VSD类型、大小、形态、缺损距瓣膜距离之外，还应特别注意:三尖瓣腱索附着位置及其与缺损周缘的关系和距离［6］。另外术者介入封堵术中应尽量避免操作不当造成的三尖瓣瓣器损伤［7］。本研究的重点是探索应用“类柱状封堵器”对该类型VSD进行封堵是否更为合适。常规对称VSD封堵器左右心室面各有2mm边缘，VSD封堵时选择的封堵器一般应大于缺损1～2mm，因此封堵器实际在体内处于受压状态，左右心室面边缘要大于2mm，这样右心室面伞盘更长，其锐利的边缘对腱索的长期磨损很容易引发医源性三尖瓣关闭不全。本研究使用了特制的“类柱状VSD封堵器”，形态类似“PDA封堵器”但伞腰较短，其特点是右心室面边缘短而钝，封堵后缺损口压迫封堵器，右心室面形成光滑的边缘，因此可以很大程度避免术后右心室面伞盘对腱索的磨损。我们曾报道2例三尖瓣前瓣腱索附着异常的VSD患者使用未特制的常规PDA封堵器封堵，随访1年亦未发现三尖瓣瓣叶及腱索的损伤而引发严重三尖瓣反流［1］。本组5例腱索附着异常的膜周部VSD应用特制“类柱状封堵器”进行堵闭，均一次获得成功。术后即刻左心室造影均无残余分流，升主动脉造影亦无主动脉瓣反流。术后复查心电图未发现严重的新发心律失常。术后6个月时均回缩至正常;4例三尖瓣反流术前、术后24 h、1个月、6个月比较无明显变化均为少量反流，1例三尖瓣反流量较术前增多的患者系4岁儿童，缺损较大，左心室面超声测量9mm、左心室造影10mm，右心室面多孔，超声测量最大孔3.5mm，左心室造影4mm，放置一枚10mm“类柱状封堵器”。术后超声心动图检查:虽然封堵器右心室面无盘片对腱索无切割作用，但封堵器较大且伞腰较长，右心室面伞盘对腱索的挤压作用从而影响三尖瓣腱索的功能导致反流量增多。表明对于缺损较大、尤其是心内膜组织发育相对薄弱、腱索附着异常的儿童VSD患者介入治疗应非常慎重，考虑是否需特制伞腰相对更短的柱状封堵器进行封堵。我们也曾报道1例VSD患者，其缺损左心室面直径15mm，右心室多孔，最大孔直径6mm，选择了16mm封堵器。这样VSD左心室面被完全封堵，但封堵器右盘比较大。术后3个月新出现三尖瓣少～中量反流，未发现三尖瓣腱索有断裂，分析其原因可能与封堵器右盘压迫、影响三尖瓣腱索有关。这提醒我们，VSD介入治疗均应遵循个体化原则，根据缺损不同大小、形态及其临床特征选择更合适的封堵器［1］。

5例患者随访6个月结果表明，“类柱状封堵器”可用于三尖瓣腱索附着异常的膜周部VSD介入治疗中，且即刻及近期疗效可靠，未发现严重的三尖瓣反流及其他并发症。理论上三尖瓣腱索附着异常的VSD应用“类柱状封堵器”较常规对称VSD封堵器更有利。本组病例术后随访时间较短，远期疗效如何，有待进一步研究观察。

［1］张玉顺，代政学，李寰，等.室间隔缺损介入治疗后并发三尖瓣反流原因的探讨.心脏杂志，2005，17(2):166-168.

［2］李军，张军，宋艳，等.室间隔缺损封堵术并发三尖瓣反流的原因分析.中华超声影像学杂志，2005，14(2):900-903.

［3］张玉顺，代政学，贾国良，等.国产双盘状封堵器经导管治疗膜部室间隔缺损疗效的初步评价.心脏杂志，2002，14:518-520.

［4］Fu YC，Bass J，Amin z，et al.Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect using the new amplatzer membranous VSD occluder:results of the U.S.phase 1 trial.J Am Coll Cardiol，2006，47(2):319-325.

［5］李军，张军，张玉顺，等.警惕室间隔缺损封堵术并发症——三尖瓣瓣器损伤.中国超声医学杂志，2005，25(4):380-383.

［6］李军，张军，姚志勇，等.经胸超声心动图对室间隔缺损封堵术的选择标准和方法学研究.中国超声医学杂志，2003，19(8):584-587.

［7］李寰，张玉顺，刘建平，等.经导管介入封堵治疗室间隔缺损的并发症及其处理.中国循环杂志，2005，20(3):212-214.