家族性高胆固醇血症伴弥漫性扁平黄瘤1例并文献复习

郝震锋，杨蓉娅

1 临床资料

患者，男，16岁。主因全身泛发橙黄色斑块10余年，于2008年6月23日就诊。10年前，无明显诱因，患者颈部、肘膝关节伸侧等部位皮肤出现橙黄色丘疹，渐增大形成隆起于皮肤的斑块，未予以治疗，斑块缓慢增大，右眼睑、右耳后及双手背部皮肤亦相继出现类似性质斑块，无不适症状。患者未诉其他系统性疾病史，近亲属中亦无相似皮损表现者。患者父母均患有“高脂血症”。体格检查：发育正常，一般情况好，心脏及其他系统检查无异常。皮肤科检查：右上眼睑近内眦部位、颈部、双侧肘、膝关节伸侧、双手背见大小不一的橙黄色扁平斑块，边界清楚，质中（图1a-1e）。实验室检查：总胆固醇TC 16.49 mmol/L（3.1～5.7 mmol/L），甘油三脂TG 0.86 mmol/L（0.57～1.7 mmol/L），低密度脂蛋白LDL12.46mmol/L（2.07～3.10 mmol/L），载脂蛋白A0.90（1～1.6g/L），载脂蛋白B2.5g/L（0.6～1.1g/L），血清脂蛋白（a）LP（a）483mg/L（0～ 300mg/L）。肝功能正常。右颈部皮损组织病理检查：表皮轻度萎缩，真皮浅层血管周围少量淋巴细胞及组织细胞浸润，真皮浅中层见大量泡沫细胞浸润，可见多核巨细胞（图2）。根据患者皮损表现、血脂检查结果及家族患病情况，诊断：家族性高胆固醇血症伴弥漫性扁平黄瘤。治疗：协同内分泌科医师共同制定治疗方案，首先对患者加强健康教育，督导其进行饮食结构调整，限制食物总热量、选择低脂、低胆固醇饮食，给予患者降脂药物辛伐他汀20mg/d，晚间顿服。嘱患者每3个月复查血脂，根据血脂水平，调整用药。因右眼睑部皮损影响容貌，根据患者要求，予以手术切除。已随访3年，患者原有皮肤橙黄色斑块趋于稳定，但未见明显消退。

2 讨论

弥漫性扁平黄瘤为黄瘤病的一种特殊类型，1962年由Altman等首次报道[1]，相对少见，其临床特点表现为扁平橘黄或棕黄色斑块和结节，对称泛发。多见于中老年人，预后较好。本病多伴发于高脂血症，亦可见于血脂正常的个体[2]。

黄瘤病患者多伴有高脂蛋白血症。由基因缺陷所致的血脂异常，具有家族聚集性、并有明显遗传倾向者，称为家族性脂蛋白异常血症。家族性高胆固醇血症属其中一型（familial hypercholesterolemia，FH），是一种常染色体显性单基因遗传性疾病，目前已报道6种致病基因可引起FH，低密度脂蛋白受体（lowdensitylipoprotein receptor，LDLR）基因突变是FH的主要病理基础。FH患者LDLR基因突变导致细胞膜表面LDLR减少或缺如，进而导致体内LDL代谢异常，机体代谢胆固醇能力降低，血浆胆固醇增高并沉积在不同的组织和器官，故常伴有全身黄色瘤和早发冠心病等血管并发症[3,4]。家族性高胆固醇血症属高脂蛋白血症Ⅱ型，包括Ⅱa和Ⅱb两个亚型，Ⅱa型患者只有高β-脂蛋白血症，而前β-脂蛋白正常，多数患者血清TC增高而TG正常，而Ⅱb型者β和前β-脂蛋白均增高，血清TC和TG也增高[5]。本例患者幼年发病，皮疹表现为弥漫性扁平黄瘤，其TC、LDL明显升高，而TG正常，且父母均存在血脂异常，考虑为高脂蛋白血症Ⅱa型，符合家族性高胆固醇血症伴弥漫性扁平黄瘤病诊断。此前，笔者曾报道1例具有多种类型皮损表现的黄瘤病，该患者虽与本例同属黄瘤病范畴，但在临床表现及发病机制方面均存在差异。该患者同时具有掌纹黄瘤和结节性发疹性黄瘤等多种黄瘤病表现，但无扁平黄瘤表现，血脂检查表现为TG、TC、VLDL、LDL均明显升高，结果支持家族性高脂蛋白血症Ⅲ型诊断[6]。

本患者入院后，给予他汀类降血脂药物，对眼睑部影响美观的皮损予以手术切除、其他皮损未予特殊处理。本病的预后与发病的年龄、血管损害的范围和部位有关；治疗上，首先应对患者加强健康教育，督导其进行饮食结构调整，限制食物总热量、选择低脂、低胆固醇饮食，增加有规律的体力活动，控制体重等。此类患者的调脂药物治疗一般为长期、甚至是终生，所以应嘱患者定期监测血脂，根据检测结果，阶段性给予降脂药物，如他汀类降脂药物等。另外，应密切监测此类患者可能并发的内科疾病，如早发性和进展迅速的心脑血管和周围血管病变[7]。患者的皮损多为泛发存在，因此，笔者认为整形外科或激光治疗技术可尝试性用于暴露部位存在皮损且影响容貌者，而对于隐蔽部位皮损的处理应审慎进行，避免过度医疗或造成医源性损伤。

[1]Altman J, Winkelmann RK. Diffuse normolipemic plane xanthoma: generalized xanthelasma [J]. Arch Dermatol 1962,85:633-640.

[2]敖俊红, 杨希川, 钟白玉, 等. 泛发性扁平黄瘤1例 [J]. 中国皮肤性病学杂志, 2008, 5(22):307-308.

[3]Havel RJ. Familial dysbetalipoproteinemia. New aspects of pathogenesis and diagnosis [J]. Med Clin North Am, 1982,66(2): 441-454.

[4]代艳芳, 孙立元, 张新波, 等. 中国人群家族性高胆固醇血症LDLR基因突变研究进展 [J]. 遗传, 2011, 33(1):1-8.

[5]成琼辉, 王元元, 吴先林, 等. 以扁平黄瘤为主要皮损的家族性高胆固醇血症性黄瘤病1例 [J]. 重庆医学, 2009, 38(17): 2190.

[6]郝震锋, 敖俊红, 杨蓉娅. 多种皮损表现的黄瘤病1例 [J]. 中国麻风皮肤病杂志, 2011, 27(5):347-348.

[7]陆再英, 钟南山. 内科学 [M]. 7版. 北京:人民卫生出版社,2008:799- 806.