腹股沟疝修补术围手术期抗菌药物应用调查及改进措施

潘 俊，朱 华，许建国

江苏省苏北人民医院，扬州 225001

腹股沟疝修补手术属于Ⅰ类切口手术[1]。根据《抗菌药物临床应用指导原则》（简称 《指导原则》）以及卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称38号文件），Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗生素，确需使用时，应严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。合理使用抗菌药物，可以降低术后感染的发生，缩短住院时间，降低住院费用。

本文回顾分析我院2009年1月～12月388例腹股沟疝修补术围手术期抗菌药物的使用情况：（1）首先将病例总数除以所需采样量，得数取整，即为抽样间隔数，然后，将病历号按顺序排列，每间隔一个“抽样间隔”抽取一份病例，共随机抽取128份病例。（2）记录患者情况,包括病历号、姓名、性别、年龄、使用抗菌药物名称（通用名，商品名）、用法用量、术前用药时间、术中追加、术后用药时间，用药时间间隔，并根据《指导原则》以及38号文件，按药物使用指征、使用时间、预防用药、联合用药等对照的“抗菌药物合理使用评价标准”进行评价（见表1），以期对合理用药提供参考。

1 用药指征

根据38号文件，腹股沟疝手术（Ⅰ类切口手术）一般不预防使用抗菌药物，存在感染高危因素时预防性使用抗菌药物是必要的。本次调查中，88例不符合“感染高危因素”而给予预防使用了抗菌药物，这不仅造成了抗菌药物的浪费，还给病人增加了经济负担。

表1 围手术期预防性应用抗菌药物的合理使用评价标准

2 预防用抗菌药物选择

根据38号文件腹股沟疝手术切口属于Ⅰ类切口，主要感染的病原菌为金葡球菌、凝固酶阴性葡球菌，应选择第一代头孢菌素，以头孢唑啉或头孢拉定为宜[2]。

本次调查中共采用头孢菌素类抗菌药物共70例，其中一代头孢菌素类50例，二代头孢12例，三代头孢8例。本次调查二代、三代使用达20例，占28.6%，存在比较严重品种起点过高现象。

在本次调查中，氨基糖苷类（7例）具有耳毒性和肾毒性，一般不宜用作外科预防用药，除非药物敏感试验有效。大环内酯类（23例）主要用于治疗支原体和衣原体等引起的感染，而腹股沟疝手术主要感染的病原菌为金葡球菌、凝固酶阴性葡球菌，一般不宜选用；硝基咪唑类（13例）主要用于治疗厌氧菌，一般不宜选用。存在选用品种不当现象。

3 给药时间间隔及给药剂量

此次调查发现，存在给药时间间隔过长及剂量过大等不合理现象，比如新泰林（五水头孢唑林钠），根据说明书：成人一次0.5～1g，一日2～4次，严重感染可增至一日6g，分2～4次静脉注射；儿童一日50～100 mg·kg-1，分2～3次静脉注射；而本次调查中，用法为一日1次的有31例，占62%。头孢菌素类是时间依赖性抗菌药物，除头孢曲松外，半衰期(t1/2)仅为0.5～2h，用法应为一日2～4次，一日1次是不合理的。

4 预防给药时机分析

按照《指导原则》有关规定，术前0.5～2 h内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3 h或失血量大于1500 mL，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48 h。在本次调查中，术前使用抗菌药物的有4例，其中于术前2 h用药的仅有1例。手术过程中，手术时间超过3 h或失血量大于1500 mL的患者仅有1例，没有关于此案例手术过程中追加抗菌药物的记载。术后无感染状况发生，这是合理的。

术后用药主要存在以下几个问题：①最长用药时间达15天，明显不合理。②总的用药时间偏长，＞48h者达71.1%。临床试验证明[3]，术后长时间使用抗菌药物并不能降低SSI（手术部位感染）的感染率，反而会诱发菌群的耐药性，同时也会加重病人的经济负担。

5 抗菌药物联合用药分析

一般情况下，Ⅰ类切口手术单一用药已足够,联合用药一般没有必要[4]。

本类手术最可能的病原菌金葡球菌、凝固酶阴性葡球菌；而硝基咪唑类抗菌药物仅对厌氧菌感染有效，一般用于术前、术后厌氧菌感染的治疗，作为围手术期的预防用药是不合理的[5]。而这次调查中，使用硝基咪唑类抗菌药物的达5例，使用率达到3.9%。

大环内酯类可迅速抑制细菌蛋白质的合成，与青霉素类、头孢菌素类杀菌药合用时会使杀菌药活性减弱，是不合理的。本次调查共2例此类不合理联用。

氨基糖苷类与青霉素类、头孢菌素类与氨基糖苷类联合应用各1例，这两例患者不存在高危因素，手术时间＜2h，属于无指征联合用药。

头孢菌素类与青霉素类（1例）合用时,两者均为繁殖期杀菌剂，均对金葡球菌有抗菌作用,属于重复用药。

6 改进措施

6.1 树立正确医疗观念

不合理使用抗菌药物的原因：一些医生对《指导原则》学习、落实不力；部分人员存在错误观念，不强调手术室的洁净条件和手术操作规范，仅依靠抗菌药物的应用来控制切口感染；部分医师出于自我保护和避免医疗纠纷，无指征用药。应加强对医生的教育，帮助其树立合理用药观念。

6.2 严格执行限制性三级用药制度

《指导原则》要求根据抗菌药物的疗效、安全性和适应证将抗菌药物分为非限制类、限制类和特殊使用类。对二、三线药物实行限制性使用的措施，特别是三线抗菌药物临床应用要有严格的适应证，必须有临床诊断、细菌学检测、药物敏感试验等作为依据，经副主任以上医师同意后方可使用。医院应利用计算机监控系统监控各科室及临床医生的用药情况，并对滥用抗菌药物的科室和个人进行提醒和教育，对严重违规的科室和医生提出警告和适当处罚。严格限制性地使用抗菌药物可以使医院感染得到明显控制，耐药菌发生率下降，患者平均住院天数缩短，医药费用明显降低。

6.3 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制

医疗机构要按照《指导原则》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析、报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。

[1] 崔 敏，王 盟，苏颖杰，等.围手术期预防使用抗菌药物监测［J］. 安徽医药,2009,12（17）:165-6.

[2] 姜 玲，沈爱宗，史天陆，等.Ⅰ类切口手术围手术期预防用抗菌药物干预前后对比分析［J］.中华医院感染学杂志，2009,19(16):2166-7.

[3] 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 (草案)Ⅱ[J].中华外科杂志,2003,41(7):552-4.

[4] 陈树明，林 颖，李 军，等.Ⅰ、Ⅱ类切口围手术期抗菌药物预防性应用规范的制定与实施效果监测[J].中国药房,2005,13(3):1672-91.

[5] 李宝珍，平宝华，关仙花.Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的调查分析［J］.中国感染控制杂志,2009,8(2):122-3.