老年急性上消化道出血患者临床分析

梁艳斌* 周家华 蒋晓渠 霍惠峰

上海市第一人民医院分院急诊科1（200081） 消化内科3 上海海员医院消化内科2

急性上消化道出血（AUGIB）是威胁患者生命的疾病之一，近年对其研究已有长足进步。老年人属特殊患者群，合并症发生率和非甾体抗炎药（NSAIDs）使用率均较高，且老年患者病情常较凶险，因此是AUGIB的高危人群，但目前关于老年AUGIB的临床资料非常有限。本研究通过对老年AUGIB患者进行临床分析，旨在明确不同年龄段老年AUGIB患者的病因、临床结局和主要死亡危险因素，从而为提高老年AUGIB患者的诊疗提供参考，以改善患者的临床结局。

对象与方法

一、研究对象

连续收集2007年1月～2010年1月上海市第一人民医院分院和上海海员医院的急诊AUGIB患者。AUGIB的诊断主要依据呕血、鼻胃管引流出血液、黑便，辅以发热、休克、氮质血症和周围血象变化等其他临床或实验室证据。

记录患者的入院基本临床特征，评价患者的药物使用史（NSAIDs、口服抗凝药、抗血小板药和药物联合使用情况）、血生化指标（血细胞比容、血尿素氮、血肌酐），有无休克[收缩压＜100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率＞100 次/min）]、合并症等。

按患者的合并症类型分为3类：第一类为合并高血压、内分泌、骨科等一般疾病，无其他严重合并症，患者一般状态良好。第二类为合并慢性疾病如糖尿病、心血管疾病、代偿性肝硬化，或相对稳定的肿瘤患者；第三类为有严重合并症，如近期心肌梗死、肝硬化失代偿、肿瘤转移等，患者一般状态差[1]。

内镜下按Forrest分级[2]对出血病灶进行分类。Ⅰa期：活动性喷射状出血；Ⅰb期：活动性渗血；Ⅱa期：显见血管但无出血（NBVV）；Ⅱb期：黏附血凝块；Ⅱc期：斑块状NBVV，无出血、血管隆起、清洗不掉的红色斑块；Ⅲ期：没有斑块，溃疡基底洁净。按Forrest分级将患者分为高风险特征型（Ⅰa～Ⅱa期）和低风险特征型（Ⅱb～Ⅲ期）。

回顾性分析患者的住院时间、住院期间并发症、输血情况、再出血率、手术率、死亡率和死亡原因。

二、出血的治疗

一般情况良好、出血较少者，行急诊内镜诊疗。大量出血者（短期内失血量＞1000 ml），于心肺复苏后立即行内镜诊治。所有患者予静脉注射常规剂量的质子泵抑制剂（PPIs）。

内镜诊治首选于出血部位黏膜下注射盐酸肾上腺素，其他包括内镜止血夹、热凝疗法如氩离子凝固术（APC）、食管静脉曲张破裂出血套扎术、硬化剂注射疗法、组织黏合剂或三腔管压迫止血等。部分持续出血、内科治疗后再出血、出血量大或出血速度快、生命体征较差者，行手术治疗。

三、统计学分析

结 果

一、一般情况

研究期间共516例急诊患者诊断为AUGIB，其中378例（73.3%）为老年患者（≥60岁），按年龄分为低龄组（60～80 岁，n=231，男 160 例，女 71 例）和高龄组（＞80岁，n=147，男 77例，女 70例）。 低龄组女性患者比例明显低于高龄组（30.7%对47.6%，P=0.01）。

二、患者入院基本临床特征分析

低龄组呕血者比例、平均血细胞比容明显高于高龄组，血肌酐、血尿素氮水平明显低于高龄组，差异均有统计学意义。两组溃疡史、休克、心率、收缩压差异无统计学意义（见表1）。

两组NSAIDs、抗凝药、抗血小板药、NSAIDs联合抗凝药使用史差异均无统计学意义。低龄组联合使用NSAIDs和抗血小板药患者比例明显高于高龄组（见表 2）。

高龄组合并症发生率明显高于低龄组（93.2%对83.1%，P=0.04），其中高血压、心血管疾病患者比例明显高于低龄组，两组各类合并症、肝硬化、恶性肿瘤、肺部疾病、神经系统疾病、糖尿病和肾病发生率差异无统计学意义（见表3）。

三、出血原因分析

低龄组230例患者行内镜检查，高龄组为133例。两组内镜下出血患者比例差异无统计学意义，主要出血原因均为消化性溃疡，组间比较差异无统计学意义。高龄组静脉曲张破裂出血者比例明显低于低龄组，食管炎患者比例明显高于低龄组。两组黏膜下血管瘤、糜烂型胃或十二指肠炎、息肉、上消化道肿瘤、Mallory-Weiss综合征患者比例差异无统计学意义（见表4）。

表1 AUGIB患者入院基本临床特征比较

表2 AUGIB患者药物使用史n（%）

低龄组136例患者行出血病灶Forrest分级，高龄组为78例。两组高、低风险特征型患者比例差异无统计学意义。两组溃疡直径＞1 cm的患者比例差异无统计学意义（见表5）。

四、临床疗效分析

高龄组患者平均住院时间较低龄组明显延长[（10.1±6.5） d 对（7.5±3.1）d，P＝0.01]。 两组输血患者比例差异无统计学意义（2.6%±3.2%对2.9%±3.2%，P＞0.05）。

低龄组68例（29.4%）患者行内镜下治疗，高龄组为32例（21.8%），两组内镜止血后再出血率差异无统计学意义（16.2%对 25.0%，P＞0.05）。 低龄组11例（100%）再出血患者行第二次内镜下治疗，高龄组为6例（75.0%），两组第二次内镜止血成功率差异无统计学意义（54.5%对66.7%，P＞0.05）。

低龄组159例（68.8%）患者行普通内科治疗，高龄组为100例（68.0%），两组普通内科治疗后再出血率和再出血内镜治疗成功率差异均无统计学意义（3.1%对 6.0%，P＞0.05；80.0%对 83.3%，P＞0.05）。

两组手术治疗者比例差异无统计学意义（4.8%对 5.4%，P＞0.05）。

高龄组总体院内并发症发生率高于低龄组，但差异无统计学意义（32.0%对20.8%，P=0.05）。低龄组和高龄组感染性休克、低血容量性休克发生率差异无统计学意义（26.8%对 32.7%，P＞0.05；3.0%对4.8%，P＞0.05）。

五、死亡危险因素分析

高龄组患者死亡率明显高于低龄组，差异有统计学意义（9.5%对4.3%，P=0.02）。两组心血管疾病、恶性肿瘤、感染性休克、低血容量性休克发生率差异无统计学意义（40.0%对 42.9%，P＞0.05；30.0%对21.4% ，P＞0.05；10.0% 对 21.4% ，P＞0.05；10.0% 对14.3%，P＞0.05）。

高风险特征型（P＝0.004）、入院血尿素氮水平升高（P＝0.036）、再出血（P＝0.004）、严重合并症（P＜0.000）与高龄组患者死亡相关，内镜检查与死亡不相关（P＞0.05）。多元逐步逻辑回归分析示，仅严重合并症与高龄组患者死亡相关（P=0.032）。

讨 论

随着上海城市人口老龄化程度的日益加剧，各类疾病的老年患者比例明显增加。年龄是AUGIB患者预后不良的独立危险因素[3,4]。＞60岁者的死亡率为12.28%，＜60岁者仅为1.95%。本研究结果示＞60岁者占总体AUGIB患者的73.3%，且超过1/4的患者＞80岁。虽然低龄组男性患者比例明显高于高龄组，但女性患者随年龄增长，AUGIB发生率亦有增长趋势。

多种病因可致AUGIB，其中消化性溃疡是最主要的原因，占老年AUGIB患者的43%～67%[5～8]。本研究结果示约半数AUGIB由消化性溃疡所致，推测可能与老年患者NSAIDs使用率增加有关[9～11]。且老年人为预防血栓，常联合使用NSAIDs和抗血小板药或口服抗凝药，亦会增加出血风险。本研究结果示约2/3的患者使用NSAIDs和（或）口服抗凝药和（或）抗血小板药。有研究[12]发现年龄亦是NSAIDs产生消化道不良反应、形成溃疡的独立危险因素。服用NSAIDs的老年患者（＞60岁），消化性溃疡出血的相对危险度为13.2，而＜60岁者仅为2.8，提示对老年患者加强临床NSAIDs使用禁忌证的把握，对预防和治疗老年消化性溃疡以进一步防治AUGIB有一定价值。但本研究结果示两组消化性溃疡发生率差异无统计学意义。此外，本研究结果示低龄组静脉曲张破裂出血发生率明显高于高龄组，与低龄组呕血者比例明显高于高龄组的结果一致。

表3 AUGIB患者合并症分析n（%）

表4 AUGIB患者出血原因分析n（%）

表5 AUGIB患者出血病灶特征分析n（%）

本研究结果示内镜治疗后再出血率高于普通内科治疗，可能与行内镜治疗者多为Ⅰa～Ⅱb期患者，而行普通内科治疗者多为Ⅱc～Ⅲ期患者有关，因此不能据此认为内镜治疗更易导致再出血的发生。

既往，食管胃底静脉曲张破裂出血者的死亡率和再出血率均较高。近年，随着内镜介入治疗的开展，患者的救治成功率大大提高[13]。本研究结果示老年AUGIB患者内镜止血后再出血和需行急诊手术止血者均较少见。

内镜诊疗不仅适用于年轻AUGIB患者，对老年患者亦是安全、有效的止血方法。本研究26.5%的患者行内镜下治疗，其中高龄组为21.8%，低龄组为29.4%。研究[14]发现老年消化性溃疡出血患者首选内镜治疗后的再出血或并发症风险较低，但再出血行内镜治疗后的出血和治疗相关并发症风险明显增加。且轻中度抗凝治疗并不增加内镜止血后的再出血风险[15]，提示即使存在抗凝状态，仍可考虑予老年AUGIB患者内镜治疗。

本研究结果示高龄组死亡率显著高于低龄组，推测可能与高龄组患者合并症发生率较高，且此类患者对失血和急诊手术耐受性较差有关。成功的内镜治疗可减少高龄患者再出血和急诊外科手术率，降低患者死亡风险，提示可予高龄AUGIB患者首选内镜治疗。且本研究结果示出血（低血容量性休克）致患者死亡的比例较低，多数患者死于其他原因。

总之，目前老年AUGIB患者占总体AUGIB患者的比例较高，再出血和需行急诊手术止血者比例较低。鉴于高龄患者合并症发生率较高，且存在严重合并症时的死亡率较高，因此应积极防治并发症以减少高龄AUGIB患者的死亡率。

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