药品使用评估的介绍及其借鉴意义

郭剑非 夏 莹 边博洋

一、药品使用评估的发展和演变过程

（一）药品使用评估制度的产生

药品使用评估（drug utilization review，DUR）最早是1969年由美国处方药物工作任务（Task Force on Prescription Drugs）提出的。该评估方式专门用于评价药物治疗对某一人群的有效性、潜在风险以及药物相互作用等问题，其目标在于得到更合理的处方，在提高医疗质量的同时最大化地减少不必要开支［1］。1990年随着“综合预算与调解法案”（以下简称OBRA’90法案）的通过，DUR正式应用于美国医疗救助计划（Medicaid）项目。DUR主要侧重于处理药物使用中存在的各种问题，包括药物相互作用、重复治疗、患者不配合用药和用药时间过长。药房在分发处方的时候与报销管理机构通过在线电子通讯系统进行联系，进而使药品用量的评估成为可能。这一过程将数据库分析、实地审核、调查者亲自购买以及从药师、Medicaid受益者、医生处得到的信息汇总，从中找出实施Medicaid存在的漏洞。

（二）DUR的发展

随着相应法律法规以及管理体系的完善，DUR的原有职能逐渐淡化，其新兴职能日益凸显。由于Medicaid涵盖人群的扩大，美国政府开始通过改革以控制急剧上涨的Medicaid开支，其中一项重要的改革就是推行DUR。根据OBRA’90法案的要求，制药厂商被要求为Medicaid提供折扣或者部分退款，并建立一个对医生、药师的教育系统，以使他们更深入了解DUR［2］。法案还要求每个州建立一个涵盖门诊病人处方药物的DUR项目，1993年1月1日以前各州Medicaid机构必须建立前瞻性（和/或回顾性）DUR项目［2］。截至2000年，超过44个州的Medicaid机构已经建立了前瞻性或回顾性DUR项目［3］。这44个州里有37个州建立了在线前瞻性DUR系统，大多数州的Medicaid DUR项目建立了回顾性DUR计算机系统，并且经常以信件的方式与处方者和处方调剂者联系，以便减少不合理的药物使用和随之而来的药物不良反应［4，5，6，7］。

（三）DUR的主要目标

DUR项目的主要目标是改进医疗质量，确保处方是合理的、有医疗需要的，并且减少药物使用过程中发生不良反应的几率［2］。更具体地说，DUR的目标是通过合理用药治疗来提高对患者的医疗质量，并且通过使用性价比较高的次优化质量方案、防止医疗欺诈和医疗手段滥用来减少开支，节省医疗费用。

DUR的方法在药品使用控制理论的基础上得到进一步发展。药品使用控制已经被定义为“全部知识、理解、判断、技术、限制和伦理的总和，以确保药品分配和使用的最佳安全性”［8］。基于这个对药品使用控制的定义，DUR作为一种干预控制手段，应该侧重于优化处方者和处方调剂者的行为。处方调剂者可以运用他们的专业判断和DUR标准，与处方者就药物治疗进行沟通，以便改进或者预防那些由不适当的药物应用造成的发病率和死亡率，这就要求药师与医生及其他医疗从业者必须全面合作。

二、DUR的分类和实施流程

（一）DUR的分类

DUR根据实施时间可以分为前瞻性DUR与回顾性DUR，两者都是以现代化信息工具为手段，对医疗信息资源进行整合分析，并通过药师与医师及其他医疗从业人员的合作，从而实现减少医疗开支和减少药品使用中的安全问题。

1.前瞻性DUR

前瞻性DUR系统主要用来监控处方分发给患者前的药物治疗问题，其目的在于保证患者在接受治疗之前避免由于错误用药而可能带来的各种风险。前瞻性DUR一般涉及处方者或者处方调剂者的部分活动。首先，医生运用电脑软件去检查其准备开具的处方是否符合DUR系统的处方标准，通常前瞻性DUR的使用即相当于商业化的电子处方录入系统（Physician Order Entry，POE）或者电子处方系统（E-prescribing）；然后在分发处方前，再由药师运用专业性判断或者电脑辅助软件来检查处方。这一过程也可以被称为当前性DUR（或在线前瞻性DUR），它通常发生在患者和处方调剂者接触的这个阶段。该阶段评估的责任主要由药师承担。

前瞻性DUR拥有在线操作和实时评估的特点。在美国，较早开展这项工作的是爱荷华州Medicaid的在线前瞻性DUR（Online Prospective Drug Utilization Review，OPDUR）。爱荷华州的OPDUR涉及以下步骤：首先，患者的处方信息被传输到计算机终端和大部分药房都有的销售系统中，这个系统不仅可以确认该患者是否具有接受Medicaid的资格，决定这个案例是否可以由Medicaid支付费用，与此同时系统还可以自动扫描出该患者已知的Medicaid报销历史、人口统计学数据和药品使用评估标准。其次，如果DUR提示处方存在用药安全或费用支付问题（例如存在应使用非专利药却使用专利药的情况，等等），执业药师应该对前瞻性DUR系统负责。无论患者是否具有接受Medicaid的资格，其提出的费用补偿申请是否被拒绝，也无论处方中是否存在潜在的药物治疗问题，药师都应该就用药安全或费用支付问题与患者和/或患者的医生进行协商。根据这个决定过程的结果，药师再填上原有处方，或提交撤销意见以便撤销原报销单（如果已经被付款的话），或提交一个医生重新开具的药物处方的报销单。

虽然前瞻性DUR（当前性DUR/在线前瞻性DUR）在药物分发之前起作用，而且具有减少开支和风险的优点，但是其使用过程中也需要大量的辅助性工作，比如与医师和药师的沟通，需要事先经过案例的特殊培训，以及复杂的数据库管理系统和电子通讯技术的运用。出于这些原因，很多州的Medicaid DUR项目都是由回顾性DUR开始的。

2.回顾性DUR

回顾性DUR用于处方分发给患者之后，其目的是预防将来处方者和处方调剂者出现不合理用药行为。随着越来越多的为DUR设计的计算机筛选程序的出现，特别是数据库项目的应用，可以用许多灵活的方式评估大量的患者记录和报销单文件，比如Medicaid受保者档案。

根据OBRA’90法案，回顾性DUR项目必须提供对报销单数据和其他记录的阶段性检查（不能少于每季度一次），以便确认是否存在欺诈、滥用、过量使用或者不合理用药，以及与医生、药师和Medicaid受保者相关的特殊药物、多组药物的不必要治疗。这个检查必须运用事先确定的标准，分析医生处方、个体患者用药情况和药房合理分发处方的模式”［2］。

回顾性DUR相对前瞻性DUR来说对即时进行的患者治疗影响很小，但是它可以确定处方、分发处方或者药品消耗的模式和趋势。而这些异常的模式或者档案可以导致干预，从长远角度而言，回顾性DUR可以帮助Medicaid计划合理规划药品的使用，避免安全问题的发生，改进医师的处方行为，同时也可以通过监测各类药品的使用情况，引导药物政策和药品报销目录的制定，降低药品乃至整个医疗费用的开支。

（二）DUR的实施流程

随着信息技术的发展，越来越多的计算机筛选可以很容易地运用在DUR项目中。这使评估大量报销单文件成为可能，比如Medicaid数据库或资源量相对较少的医院患者档案。

自1992年后，美国许多州的Medicaid的DUR项目开始遵从OBRA’90法案。具体的DUR实施流程如下：首先，建立州Medicaid DUR的咨询顾问委员会（Board and Advisory Committee for DUR），该咨询顾问委员会主要负责执行DUR的日常工作。DUR咨询顾问委员会将制定专门的治疗方案标准，这些标准可以用来评价筛选Medicaid受保者的处方数据，以便判断实际处方与预先确定的治疗方案标准的偏差。Medicaid DUR技术支援组可以建立计算机数据库系统，以便支持DUR的工作。DUR数据库包括Medicaid受保人登记、医疗服务提供者信息、患者诊断治疗的Medicaid报销单。当确定受保者档案中有潜在问题时，数据库系统可以产生异常报告。Medicaid DUR委员会将会根据计算机产生的异常报告评估相关患者的档案，以便确定那些最重要的案例。然后DUR干预（如干预信件）将会送达相关的医生和/或药师或患者处。最后，基于干预工作的评价，原有的一些药物使用标准会被修正。图1显示了回顾性DUR的流程［7］。

图1 州政府Medicaid项目的回顾性DUR流程

三、DUR标准化考量的适用范围

治疗标准是事先确定的衡量药物使用的量化标准。这些标准被用于评估筛选患者的处方数据并据此指导正确用药。而作为提供和汇总用药数据的重要措施，DUR可以对以下方面的问题进行标准化考量：

（1）药物相互作用：两种或两种以上不同药物的使用可以引起药理变化而导致临床不良反应的发生。比如抗凝药（如华法令）和再摄取抑制剂（如氟西汀）共用可能会增加患者出血的风险［9］。

（2）患者疾病影响药物使用：某些患者有特殊疾病或者状况，不能使用特定药物。例如胰岛素增敏剂（比如罗格列酮）对于有肝脏疾病的患者应该小心使用［10］。

（3）药物过敏和交叉敏感：抗体或者淋巴球造成免疫调节反应的可转移性，从而引起过敏和敏感症状。例如阿司匹林或者青霉素不能被用于对它们过敏和/或交叉敏感的患者。

（4）重复治疗：患者不能同时服用两种具有相同疗效的药物。

（5）年龄影响药物使用：某些药物或者药物剂量不适合幼儿或老年患者使用。例如临床专家对下列各类药物用于老年人的治疗设定了标准，包括镇静催眠药、抗抑郁药、口服降血糖药、镇痛药、痴呆症治疗药等［11，12，13］。

（6）孕妇用药禁忌：被FDA确定为X或D类的药物不能给孕妇使用，因为这些药物可能会使胎儿致畸。这些药物包括抗癫痫药（如沙利度胺），抗痤疮药（异维A酸）和血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利）［14，15，16］。

（7）用药剂量过度或剂量不足：药物用量一般都有个特定的最小剂量到最大剂量的限制范围，以确保药物的有效性和安全性。比如，通过对阿拉巴马州Medicaid项目中接受抗溃疡药治疗患者进行DUR评价得到的结果表明，西咪替丁的使用标准剂量是≤400mg/天，≤8周；法莫替丁≤20mg/天，≤8周；尼扎替丁≤150mg/天，≤8周；硫糖铝≤2g/天，≤8周；奥美拉唑≤20mg/天，≤8周［17］。

（8）治疗时间过长：鉴于标准的实行，对于一些特定疾病的治疗不能超过规定时间，以避免产生毒性或者其它问题。

（9）依从性/非依从性（如相关疾病用药指南，同一患者同一处方再次使用等）：对处方使用方法或者临床指南的服从性是达到治疗目的的中介，以确保对病人最理想的治疗。服从标准应该根据不同疾病（比如艾滋病、精神分裂症）和不同人群（如老年人或者幼儿等特殊人群）来制定。

四、DUR效果的评价

作为法定制度，DUR可以很好地完成控制医疗费用的目的，同时也可以在很大程度上降低药品使用安全事故的发生。事实上很多研究数据显示医生有时会开出不合理的处方［19］。而DUR通过个体化干预和用药安全警告信件干预等方法，不但减少了开支，还保证了患者临床和医疗档案使用的可及性。20世纪90年代很多研究显示，回顾性DUR干预对减少重复用药或超剂量用药处方的数量很有效果，从而减少了医疗项目的费用支出［7，14，20，21］。2000年，Moore等对1986～1993年全美医疗救助年度数据进行的横断面经济评价研究表明，回顾性DUR项目明显减少了用药预算的开支［22］。

应当指出的是，目前前瞻性DUR还存在很多问题，这些问题包括DUR标准制定的质量、DUR警告系统和医疗专业机构对这些警告的反应。例如实施评价中，药房往往接收到太多警告，使得药师对于这些提示变得麻木，以致忽略一些重要信息［23］；在同时给一个病人2个以上处方（codispending）的治疗中，可能给出很多的药物相互作用警告。药师忽略药物警告并不是罕见现象，但有时却可能造成严重甚至致死的事件。同时还可能出现漏掉最新药物治疗中存在的问题。比如当一个新药被发现具有潜在肝毒素危险时，DUR治疗标准却因不能够及时更新而没有提出对医生、药师或患者的警告。

五、DUR对我国医疗管理的借鉴意义

过去的几十年中，DUR改变了美国药品的使用模式，使之演化为一个控制费用并提升医疗质量的有效工具。DUR不仅是一种制度，同时也是一整套评价体系。一方面DUR可以控制短期医疗行为中不必要的药品使用，另一方面，从长远角度看通过DUR所收集到的数据可以对医疗领域的资源进行节约，这既包括对于药品使用过程中的不合理用药控制所节约的直接成本，也包括通过减少药品安全事故发生的几率而节约的间接成本。

在我国，医疗卫生管理部门同样面临着如何控制医疗费用支出、提高疾病治疗水平、减少药品安全事故等问题。DUR无疑可以为这些问题提供一个新的解决途径。因此，DUR对我国药品监管部门的工作，特别是医疗保险制度的实施和药品安全监督工作具有很大的借鉴意义。

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