心源性脑栓塞44例临床特点及诊治体会

陈志杰，祁 芳

（1.莆田市第一医院，福建 莆田 351100；2.莆田秀屿区医院，福建 莆田 351146）

心源性脑栓塞（CBE）是指心脏内的附壁血栓随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧支循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，可出现局灶性神经功能缺失，是心脏病的重要并发症，在栓塞性梗塞中占很大比例。国际上统计其占缺血性卒中的20%。据美国心脏协会／美国卒中协会2006年卒中二级预防指南引用的数据，在心源性脑栓塞患者中，约50%有非瓣膜性心房纤颤病史，25%有瓣膜性心脏病，1／3有左室附壁血栓，60%的左室来源血栓与急性心肌梗死有关。另外，心室内血栓也常见于扩张性心肌病和左室功能衰竭的患者，从而导致脑卒中风险的增加，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2007年1月—2010年12月收治心源脑性栓塞44例，占全部缺血性卒中病例的10.5%。本组病例均符合中华神经科学会《各类脑血管疾病诊断要点》中关于脑栓塞的诊断标准［1］：①突然起病，局灶性神经功能障碍迅速达高峰；②有心源性栓子来源，经心脏查体、超声心动图、X线等证实，脑栓塞经CT及（或）MRI检查证实；③身体其他脏器有栓塞证据。其中男28例，女16例；年龄在34～90岁，平均年龄57.4岁，其中60岁以上31例；慢性心房纤颤病史34例，心脏瓣膜病16例，其中二尖瓣狭窄10例，二尖瓣关闭不全6例，冠心病史15例，风湿性心脏病10例，行心脏瓣膜置换术2例；伴高血压病史18例，高脂血症10例，糖尿病史8例，合并急性心肌梗死2例，合并肺栓塞1例。

1.2 临床表现

急性起病，局灶性神经功能缺损症状多在数分钟达到高峰，安静状态下起病16例，活动中起病28例；病前或病中出现眩晕3例，头痛2例，一过性意识不清2例，嗜睡9例，昏迷5例，一侧肢体瘫16例，四肢瘫2例，脑疝2例，运动性失语7例，感觉性失语5例，偏盲2例，抽搐2例，尿失禁7例。

1.3 辅助检查

44例均行心电图检查，心房纤颤34例，心肌缺血12例，心律失常10例，急性心肌梗死2例。心脏彩超检查均提示有心源性栓子或心室附壁血栓的存在。CT或MRI影像学特点，在脑CT上表现多为梗死区呈明显的低密度区，多为三角或扇形，底边向外，边界尚清，但密度不均匀，单发或多发。部分表现梗死区低密度灶内出现斑片状高密度灶，其中缺血性梗死35例，出血性梗死5例，其中额颞顶叶低密度灶10例，一侧基底节区低密度灶8例，额顶叶低密度灶7例，颞叶低密度灶7例，颞顶叶低密度灶4例，脑干低密度灶2例，小脑低密度灶1例。MRI示T1加权像为低信号，T2加权像为高信号。

1.4 治疗方法

均给予改善心脑循环，减轻脑水肿，控制心律失常，调整血糖、血脂、血压，营养心肌，脑细胞保护治疗，早期康复治疗，应用阿司匹林和（或）氯吡格雷抗血小板聚集，低分子肝素和（或）华法林抗凝治疗。部分患者合并出血性梗死时，停用抗血小板聚集，抗凝治疗，以及并发症等对症治疗。

1.5 疗效评定标准

根据全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准，对2周疗程结束时临床神经功能缺损积分增减，将疗效分为：基本痊愈：功能缺损程度评分减少91%～100%；显著进步：功能缺损评分减少46%～90%；进步：功能缺损评分减少18%～45%；无变化：功能缺损评分减少17%至增多17%；恶化：功能缺损评分减少增多18%以上；死亡。

1.6 统计学方法

所有统计均采用SPSS11.0软件和χ2检验进行疗效评定。

2 结果

治疗4周后，基本痊愈3例，显著进步10例，进步20例，无变化5例，恶化3例，死亡3例，总有效率75.0%。44例中死亡3例，死因为并发重症肺部感染、多器官功能衰竭、脑疝。存活41例，多遗留局灶性神经功能缺损后遗症，部分患者预后良好，生活能自理，4例患者治疗4周后复发。

表1 44例CBE患者临床疗效结果统计

3 讨论

急性缺血性脑卒中的发病率呈逐年上升趋势，脑卒中已成为人类致残率最高的疾病之一。脑组织对缺氧的耐受性特别差，缺血一旦发生，几分钟至几小时即迅速产生不可逆脑损害，早期开通闭塞的脑血管，在缺血脑组织出现坏死之前，及时恢复血供，才有可能避免缺血脑组织坏死。心源性脑栓塞（CBE）是由于心源性栓子引起脑和（或）视网膜的栓塞性缺血，是心脏病的重要并发症，在栓塞性梗塞中占很大比例，尤其是老年人。常见病因多见于慢性心房纤颤病，中国心房纤颤住院病例回顾性调查显示［2］，3年内心房纤颤占同期住院患者比率为7.9%，且呈逐年上升的趋势，并随年龄增加而比率递增，卒中患病率为17.5%。瓣膜性心脏病也是发生心源性卒中的重要原因之一，据统计左心房血栓造成的卒中占心源性卒中的45%之多，而风湿性二尖瓣病与心房纤颤是形成左房血栓的最常见原因，心脏瓣膜修补术、心脏瓣膜置换术和感染性心内膜炎也是形成心源性卒中的重要原因［3］。国内2006年发表的关于急性心肌梗死并发卒中的荟萃分析指出［4］，急性心肌梗死并发卒中的危险因素主要是：前壁心肌梗死、高血压、心房纤颤、卒中病史、高龄等，冠心病患者卒中发生率比无冠心病者高约5倍，有1%～4%的急性心肌梗死患者1年内发生卒中，之后的两年内可发生一至数次的再发卒中。其他病因为扩张性心肌病、慢性左室功能衰竭、心房粘液瘤、先心病等［5］。

由于栓子突然阻塞动脉而发病，发病急骤，多在数秒或数分钟之内症状即达到高峰，是发病最急的脑卒中，也有缓慢发病逐渐进展，这与栓塞部位继发血栓或反复栓塞有关。栓子常停在颅内血管自然狭窄部位，常见于颈内动脉系统，以大脑中动脉多见，梗死发展较快，多表现完全性卒中，可出现大面积梗死，严重脑水肿，易脑疝形成。本组全部病例均行脑CT或MRI扫描，支持心源性脑栓塞的CT征象有两点：①不同动脉供血区显示多处皮层区梗死；②常见出血性脑梗死。

CBE治疗包括脑栓塞和原发性心脏病两个方面。药物治疗包括恢复缺血脑组织的供血供氧，促使闭塞动脉再开通，缩小梗死的范围，促进神经功能康复，关键是原发病的治疗，消除栓子，以防止复发，通常对这类高危患者推荐采取抗血栓、抗凝治疗以防止心源性卒中的发生。心房纤颤是卒中的重要危险因素，对伴有心房纤颤的卒中患者二级预防，实行抗栓治疗是目前公认的必要措施。心房纤颤患者应用氯吡格雷或阿司匹林抗栓治疗预防卒中有效的证据中，较有影响力的是2002年发表的ATC荟萃分析［6］，关于抗血小板治疗在卒中的二级预防中使用，结果显示非致命卒中的危险下降了1／4。对于急性缺血性卒中的特殊治疗，早期溶栓是较有效的方法，但是需在发病6h内（3h内最佳），且心源性卒中本病易并发出血，因此溶栓治疗常受到限制，应严格掌握适应证及禁忌证，避免继发性出血或身体其他部位出血，再灌注损伤等并发症，给最终转归带来不良或致命影响。本组病例经过治疗，大部分患者遗留局灶性神经功能缺损后遗症，部分患者预后良好，生活能自理，4例患者治疗4周后复发，死亡病例死因为并发重症肺部感染，多器官功能衰竭及脑疝。综上所述，心源性脑栓塞病情复杂，治疗时处理因栓塞导致的脑梗死，要合理用药，严密监测，帮助患者平稳渡过急性期，早期合理地强化康复训练，降低卒中致残率，还要积极治疗原发病，干预危险因素，进行病因预防卒中再发，提高患者的生存率。

［1］中华神经科学会.类脑血管疾病的诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379－380.

［2］中华医学会心血管分会.中国部分地区心房颤动住院患者回顾性调查［J］.中华心血管杂志，2003，31（12）：913－916.

［3］ASINGER RW，DYKEN ML，FISHER M，et al.Cardiogenic brain embolism.The second report of the brain embolisn task force［J］.Arch Neurol，1989，46（7）：727－743.

［4］葛丽华.急性心肌梗死并脑卒中二级预防的循证医学证据［J］.中国临床康复，2006，10（36）：143－145.

［5］中华医学会心血管分会／中华心血管杂志编辑委员会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议［J］.中华心血管杂志，2002，30（1）：7－23.

［6］BERGER TG.Antithrombotic Trialists Collaboration.Collaborative meta－analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death，myocardial infarctin and stoke in high risk patients［J］.BMJ，2002，32（4）：71－86.