对克拉霉素与阿莫西林耐药的幽门螺杆菌感染患者的临床治疗观察

张文礼，李永春

（宜宾市第一人民医院，四川 宜宾 644000）

在过去的10多年里幽门螺杆菌根除疗法的应用，有效地治疗了这一细菌感染，显著改善了消化性溃疡、胃粘膜相关组织淋巴瘤等疾病的预后。目前幽门螺杆菌根除方案多采用三联疗法，即质子泵抑制剂（胶体铋剂）加克拉霉素、阿莫西林（或甲硝唑），但在不同地区、不同人群其治疗的根除率差异很大，导致差异的主要原因有抗生素的耐药性、药物的生物利用度、依从性等。虽然三联疗法作为最常用的标准方案，但近几年的研究资料显示，克拉霉素与阿莫西林的耐药呈大幅上升趋势。现对我院收治的260例对克拉霉素与阿莫西林耐药的幽门螺杆菌感染患者的治疗效果进行分析，为临床上Hp根除治疗方案的选择提供依据，以求得到高效、低毒的Hp根除的新方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2007年4月—2010年10月消化科和内镜室门诊及住院的患者，C14呼气试验皆为阳性，经过三联疗法治疗2周。1个月后复查C14呼气试验仍为阳性则入选。患者皆取得知情同意。

1.2 研究方法

将260例患者随机分为A组和B组两组，其中A组146例，B组114例，两组间的性别、年龄及病程等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗方法：A组采用质子泵抑制剂（奥美拉唑肠溶胶囊20mg，2次／d）＋左氧氟沙星胶囊（0.2，2次／d）＋呋喃唑酮（0.1，2次／d），治疗2周；B组采用质子泵抑制剂（奥美拉唑肠溶胶囊20mg，2次／d）＋甲硝唑（0.2，2次／d）＋庆大霉素针（8万 U，2次／d，口服）。治疗2周，1月后内镜下在胃窦、胃体两点复查快速尿素酶试验。本组病例均采用日本产富士能260型电子胃镜检查，胃镜下取胃组织活检，用福建三强快速尿素酶测定确诊。

1.3 统计学方法

统计学数据采用SPSS13.0统计学分析软件包进行处理，定量数据采用均数±标准差（）表示。检验方法采用t检验和四格表资料χ2检验。检验水准取α＝0.05。

2 结果

左氧氟沙星组 Hp清除率74.65%，而甲硝唑组43.85%，两组 Hp清除率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 左氧氟沙星组（A）和甲硝唑组（B）对Hp清除率的疗效对比

3 讨论

自从1983年Warren和Marshall在慢性胃炎患者的胃黏膜中成功分离幽门螺杆菌（Hp）以后，Hp被认为是慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌及胃黏膜相关组织淋巴瘤的致病因子。根治Hp是防治这类疾病的重要措施之一，根除Hp可以有效加速消化性溃疡的愈合，显著降低溃疡的复发率，从而降低非癌前病变患者的胃癌发生率。Hp感染是上消化道溃疡等疾病的重要病因，研究表明Hp在十二指肠溃疡的检出率为90%～100%。1994年美国国立卫生研究院推荐所有消化性溃疡病人伴Hp感染者都应该接受Hp根除治疗。然而近年来的研究却发现随着Hp耐药性等原因的出现，采用常规的三联、四联疗法进行Hp根除治疗很难获得满意的效果，甚至在治疗过程中经常出现严重的不良反应，导致患者不能完成治疗方案［1－2］。

随着人们对自身耐药性的不断探索，发现幽门螺杆菌耐药性越来越强。抗生素耐药性是影响幽门螺杆菌根除的重要因素，如幽门螺杆菌易对如甲硝唑、替硝唑、太环内酯类的克拉霉素等药物产生耐药性。目前如何合理选择抗生素或联合用药，或寻找不易耐药的抗生素，是摆在人们面前迫切的问题。目前最常用的标准方案是质子泵抑制剂＋阿莫西林＋克拉霉素，但其耐药性也越来越高（达到25%～50%）［3］。我院消化内科经过近几年来的病例收集和研究，发现在经质子泵抑制剂＋阿莫西林＋克拉霉素治疗无效的患者中，用质子泵抑制剂＋左氧氟沙星胶囊＋呋喃唑酮的疗效（74.65%）明显高于接受质子泵抑制剂＋甲硝唑＋庆大霉素针组（43.85%）。究其原因我们发现，Hp对克拉霉素耐药与菌株23s核糖体RNA（rRNA）基因V区A2123G＼A2144G＼A2143C突变有关［4］；呋喃唑酮和甲硝唑都属于硝基杂环类和硝基芳香族化合物，引起甲硝唑耐药的主要原因是对氧不敏感的还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）硝基还原酶（RdxA）的编码基因突变失活，烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADP）黄索氧化还原酶（FdrA）的编码基因突变和铁氧化蛋白类似物（FrxB）的编码基（FdxB）突变［5］；而RdxA，FdrA，FrxB基因突变的菌株仍对呋喃唑酮敏感［6］；左氧氟沙星胶囊主要是抑制细菌的DNA旋转酶（细菌拓扑异构酶－2）的活性，阻碍细菌DNA复制；质子泵抑制剂抑制Hp生长的另一种机制，是与Hp中存在的H－K－ATP酶结合，在pH为4.0的环境中，质子泵抑制剂可显著抑制此酶活性，改变Hp之前在酸性环境中保持的质子梯度，从而发挥抗Hp的抑菌活性。本组资料显示，联合应用奥美拉唑肠溶胶囊、左氧氟沙星胶囊、呋喃唑酮治疗对克拉霉素与阿莫西林耐药的幽门螺杆菌感染患者的杀菌率高，不良反应轻微，能更快地缓解患者的症状、缩短了治疗周期、提高幽门螺杆菌的根除率和消化性溃疡的治愈率，是胃十二指肠溃疡更有效的治疗方法，故认为三药联用治疗Hp感染的消化系统疾病疗效显著，值得临床推广［7］。

总之，幽门螺杆菌感染与十二指肠炎、消化性溃疡关系密切，彻底根除Hp感染可促进消化性溃疡及IP相关性胃炎愈合，预防复发，根除Hp后可减轻临床症状并改善胃黏膜病变，还能使溃疡复发率明显降低。由于大多数抗生素在胃内作用不稳定，作用力弱，到目前为止尚无单一药物能够有效根除幽门螺杆菌。笔者对克拉霉素和阿莫西林耐药的幽门螺杆菌感染者采用三联疗法，本文治疗组经三联疗法治疗10d，1个月后幽门螺杆菌转阴109例，副作用症状轻，大部分为胃肠道反应，多与呋喃唑酮有关，餐后服药副作用明显减轻，证明此三联疗法效果满意。故联合应用质子泵抑制剂＋左氧氟沙星胶囊＋呋喃唑酮杀菌率高，不良反应小，建议作为继克拉霉素组合之后的二线首选组合用药。

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［3］萧树东，郑青.幽门螺杆菌治疗［J］.中华消化杂志，2003，23（9）：555.

［4］李晓波，刘文忠.幽门螺杆菌常用诊断方法的评价［J］.中华消化杂志，2002，22（11）：691.

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［6］O’MORAIN C，MONTAGUE S.Challenges to therapy in the future［J］.Helicobacter，2000，5（supp1）：23－31.

［7］马东瑞，冯义超.质子泵抑制剂三联疗法根除幽门螺杆菌的疗效［J］.第四军医大学学报，2006，27（6）：539.