改良阴式全子宫切除术的临床应用

车会珍

（澄城县妇幼保健院，陕西 澄城 715200）

阴式全子宫切除术（TVH）具有多方面优点，比如术后无疤痕、疼痛感轻、恢复快等。但由于术野狭窄、操作难度大，限制了它的推广。2003年3月—2005年5月，对我院的38例患者行改良阴式全子宫切除术，34例行传统法，发现改良法明显优于传统法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2003年3月—2005年5月期间，对我院的38例有子宫切除指征患者施行改良阴式全子宫切除术，年龄35～58岁，平均45.6岁，称为改良组；另对34例手术指征相近的患者采用传统阴式子宫切除法，年龄36～56，平均47.8岁，称为传统组。其中改良组中，患子宫肌瘤25例，功血9例，子宫腺肌病4例；传统组中，子宫肌瘤22例，功血10例，子宫腺肌病2例。

1.2 方法

对改良组和传统组均采用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，术前都进行常规行宫颈涂片及诊刮，排除子宫恶性病变的情况。不同之处在于：传统组术前无需导尿，首先切开阴道壁，使膀胱宫颈分离，子宫直肠分离，处理子宫韧带和血管后再打开前后覆膜。改良组先以金属导尿管插入膀胱，观测膀胱宫颈位置，注入20mL美蓝作为指示剂，降低膀胱损伤的可能性；再分离膀胱直肠间隙，具体做法是在膀胱沟稍下方环切阴道壁，将膀胱直肠上推，暴露膀胱子宫及直肠子宫反折覆膜，打开后覆膜分别置入阴道拉钩拉开直肠，然后打开前腹膜，拉开膀胱；子宫血管和子宫骶主韧带可以用一把钳钳夹，切断后进行双重缝合，残端均不保留缝线，宫颈侧断端不需要缝扎；用电刀电凝切割子宫阔韧带，不需要缝扎，为节约时间，当遇到变异血管时用4号和7号丝线进行双重缝扎；用特制附件钩取器处理子宫附件及圆韧带，当钩取器触及宫底部后向左或向右侧宫角部稍用力往下拉，将固有韧带一起钩出，双重缝扎后再切断，若子宫小于12孕周，可以直接取出，若大于12孕周，可用粉碎法将子宫体积缩小，然后取出；将胶管放置盆腔内引流，缝合阴道前后壁，阴道内放置油纱卷，整个手术完毕。

2 结果

将两组患者的平均手术时间、术中出血量、疼痛情况、排气时间、膀胱损伤等情况进行比较分析，运用统计学方法得出以下结论。

表1 两组术后情况比较

由上表可以看出，改良组除了出血量比传统组稍多外，其他方面都明显优于传统组。在手术后3～6个月之间对所有患者进行随机访问，两组均没有出现下腹疼痛的现象，性生活也没有明显不适，残端愈合良好，无息肉，无阴道壁脱垂现象。

3 讨论

3.1 改良阴式全子宫切除术的特点

①宫颈膀胱韧带与子宫主、骶韧带一并钳夹，圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带一并钳夹，离断子宫韧带、血管及附件只需三步完成，简化了手术过程，缩短了手术时间；②术前用美蓝注入膀胱作为指示剂，在分离膀胱宫颈间隙时提供了参考标准，减小膀胱损伤的可能性，应用特制的阴道拉钩拉开覆膜的反折部，一方面充分暴露手术视野，另一方面可以有效地避免膀胱和直肠的损伤；③特制的阴式附件拉钩的应用，可以简单地将附件组织拉出切口外，使手术能够快速顺利地进行；④进行二次缝扎子宫主、骶韧带及圆韧带，且保留一定长度的近端结扎线，既能够防止线结滑脱导致残端出血，又避免了术后并发症——阴道脱垂。由于改良阴式全子宫切除术损伤小，术中出血少，腹壁无切口，术后疼痛轻，肛门排气所需时间短，肠道损伤小，住院时间短，减少患者的身体损伤，提高了患者的生活质量。

3.2 进行手术时，需注意的几个问题

①难点：TVH的难点在于寻找膀胱宫颈间隙和直肠宫颈间隙的腹膜反折部分，尤其是膀胱子宫反折，操作要点是务必控制好切开宫颈阴道部黏膜的部位和深度，便于快速寻找腹膜反折。切口的位置应选择在膀胱宫颈沟下0.3cm左右，由浅到深，切开阴道黏膜全层至宫颈前膜，指感光滑切易分离，若腹膜打不开，应尽可能将其上推，减缩宫体，剪开无粘连的腹膜，翻转子宫，直视下分离粘连；②减少术中出血：应使用电刀切开阴道黏膜，切断子宫血管后，切断圆韧带，挖除瘤体缩减子宫体积，在可直视的情况下操作正确，且出血少，损伤小；③避免邻近器官的损伤：在手术过程中，要求施行手术者充分熟悉前盆腹膜解剖层次和毗邻关系，具有娴熟的操作技术以及助手的默契配合，这些都是手术成功的关键因素。改良阴式全子宫切除术在施行时，由于视野小，操作难度大，很容易导致膀胱、子宫、输尿管等一些邻近器官的损伤，最常见的是膀胱损伤。本改良组38例患者，由于操作规范，没有出现一例邻近器官损伤的现象。

综合改良阴式全子宫切除术的以上优点，TVH手术时间更短，安全性更高，恢复速度较快，明显优越于传统法。随着术者经验的不断积累，技术的不断提高，手术效果也将得到更大的改善，改良阴式全子宫切除术会得到越来越广泛的临床应用。

［1］柳晓春，郭晓玲，谢庆煌.新式非脱垂子宫经阴道切除术［J］.中华妇产科杂志，2000，35（3）：186.

［2］赵淑婷，孟庆芝，柯佩琪.改良阴式子宫切除术282例缶床分析［J］.中山医科大学学报，2001，22（5）：390－392.

［3］苏应宽，刘新民.妇产科手术学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1993：87.

［4］林琼，曾荔萍，李素洁.非脱垂子官经阴道和经腹切除术对比分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（7）：410－411.