韩国药物经济学评价实践：指南、应用与挑战

2011-05-13孙利华

中国药物经济学 2011年2期

宗欣孙阳孙利华

宗欣1孙阳2孙利华3

韩国是亚洲第一个发布药物经济学评价指南并开展药物经济学评价实践的国家，也是目前亚洲唯一一个强制执行药物经济学评价的国家。中韩两国在历史传统、文化背景、流行病学等方面都有诸多相似之处，因此韩国药物经济学评价的实践经验对我国有着一定的借鉴意义。但由于韩国的药物经济学评价指南未发布英文版本，相关文献也是韩文居多，因此国内一直没有关于韩国药物经济学研究与应用的相关文章。本文概要地介绍了韩国药物经济学评价指南的主要部分，结合近几年韩国药物经济学的应用情况进行分析，并讨论了韩国药物经济学评价实践中存在的问题，以期能够为我国的药物经济学研究与评价实践提供借鉴与参考。

韩国药物经济学指南药物经济学评价实践

一、韩国应用药物经济学的背景

自1989年起，韩国开始实行全民医保计划，这使得该国的财政负担骤然增加，之后多年，韩国的医疗卫生预算连年出现赤字[1]。而韩国于2000年起进行的处方权与配药权相分离的改革，又使得过去开非专利药处方的医生纷纷转向了开昂贵的品牌药。这一趋势更使韩国本已不堪重负的药品费用支出进一步激增，人均药品消费从1998年的158美元增加到2001年的236美元，大大高于其他医疗支出的增长率，结果是改革后的药费支出出现不降反升的窘况[2]。据经济合作与发展组织（OECD）的数据显示，2003年韩国药品费用的支出大约占总医疗支出的28.8%，在OECD国家中位居第2位，而OECD国家的平均水平仅为17.7%[3]。

为此韩国政府采取了一系列成本控制政策包括每3年修订一次药品价格、普遍降低报销数额、将非处方药（OTC）从药品报销名单中删去减少过分开具注射剂和抗生素的处方、促进使用一般的替代药（非专利药）并减少品牌药使用等措施，并且在2001年底引进了基于经济性证据制定决策的理念。新的理念要求新提交的药品和其他卫生技术都要考虑其经济性[3]。为了适应这些新的理念，韩国健康保险审查评议局（Healt Insurance Review&Assessment service, HIRA)开始酝酿制定经济评价的标准，并于2003年启动了韩国药物经济学评价指南的起草工作。

尽管韩国政府为降低药费支出做了上述努力，然而随后的事实证明这些政策并没有起到预期的作用。在此背景下，政府公布了药品费用支出合理化计划（Drug Expenditure Rationalization Plan, DERP），其主要内容是引进了“积极的药品目录Positive List System, PLS）”。据此，一个企业若想申报一个新药进入国家药品目录，就必须提交该药物的经济学评价。而已经进入目录的新药在上市5年之后还要进行再评价，进行再评价的药品如果被证明不再具有临床或经济价值，就要从药品目录中删除[2]。尽管制药界强烈反对DERP的实施，但韩国政府坚持认为只有那些兼具临床疗效和经济效益的药品才能进入药品目录，并于2006年发布了药物经济学评价指南，最终于2008年开始强制进行药物经济学评价[3]。

虽然强制进行药物经济学评价的促生背景是为了控制持续上涨的药品费用，但从本质上讲，药物经济学评价与其他成本控制政策存在着一个重要的区别，即药物经济学评价是一种提高“效率”（efficiency）的方法，而不仅仅是“控制成本”（cost control）的工具，即它的主要目的是引导资源的合理分配，提高有限医药资源的配置效率。实行药物经济学评价的结果是近年来韩国的医疗费用支出结构得到优化，药品费用支出占总医疗支出的比重逐渐下降。这其中除了韩国政府的强力支持外，韩国药物经济学评价指南的指引与导向作用同样功不可没，下面将大致介绍韩国药物经济学评价指南的主要内容。

二、韩国药物经济学评价指南介绍

韩国药物经济学评价指南于2006年正式发布，制定机构为韩国健康保险审查评议局HIRA）。韩国的药物经济学评价指南的主体目录主要分为两大部分：第一部分为评价的一般资料，包括分析角度、分析时限、目标人群、分析方法、结果呈现、报告共6个方面；第二部分为评价，包括对照选择、数据、成本、结果、贴现率、模型、不确定性、外推性、公平性、预算影响分析共10个方面。以下为对以上16个方面内容稍作整合后的韩国药物经济学评价指南的概括介绍[4]。

指南1：分析角度

药物经济学评价主要应采用社会角度对成本和结果进行评价。但基于医保方角度的评价能够为医保相关决策者提供更多信息，因此采用医保方角度进行的药物经济学评价也是可取的。

指南2：分析时限

一般而言，研究时限应该以至少反映出主要临床结果为准。可以使用模型，用短期成本和结果数据去估计长期的成本和结果数据。在使用模型时，除提供结果之外还需要提供模型结构的详细解释。

指南3：目标人群

药物经济学评价结果来自特定人群，将针对特定人群进行的分析结果应用于更广泛的人群时，应当首先判断这些人群与评价的特定人群是否具有相似的特征。

指南4：分析方法

在比较申报药物和对照药物的效果时，当申报药物和对照药物的效果相同，应使用最小成本分析，但使用最小成本分析的前提是应当证明二者具有相同的效果；当申报药物和对照药物的效果不同时，可以使用成本-效果分析和成本-效用分析。

指南5：结果呈现

应使用增量成本-效果比（ICER）来表示最终的评价结果。申报药物和对照药物的ICER比较了每多获得1单位效果所需要额外支付的成本。应当提供待评价方案和对照方案的ICER结果，并分别提供两个方案的总成本和总效果，这样能够使决策者从整体上确定具有成本-效果的方案，也能够将申报方案与其他替代方案进行对比。

指南6：报告

药物经济学评价报告应当包括评价中的所有具体过程，而非只呈现一个最终的综合分析结果，以使感兴趣的读者能够了解此项评价的背景和过程。通过阅读药物经济学评价报告应当使人们能够精确地重现这一评价过程。此外，为了增加透明度并促进药物经济学研究人员和审评人员之间的无障碍交流，在撰写最终报告时应当使用已构建的标准报告格式。

指南7：对照选择

如果存在可比药物，则应当使用可比药物中应用最广泛者作为对照。在有些情况下，可能并不存在可比的药物方案，那么此时可以选择其他的手术治疗方法作为对照。应当详细描述为何选择此种药物/治疗作为对照者，描述方面包括疾病或症状、现有治疗方法和治疗药物的应用。必须说明对照药物的剂量、剂型、适应证、副作用、疗程、开始治疗前是否已使用了其他药物等。在所选择对照药物的单位成本方面，当所选的对照药物存在仿制药时，应当使用仿制药的价格。

指南8：数据

在收集申报药物与对照药物的成本和结果数据时，优先考虑偏倚度较低的数据来源，如随机对照临床试验（RCT）。另外，建议使用直接将申报药物与对照药物相比较的研究（头对头试验），当无法得到这种头对头数据时，可以使用借助其他治疗或安慰剂的间接比较数据。数据资料的收集和选择过程应当是透明的。应当收集与药物相关的所有已有研究结果，应详细描述信息检索时的检索策略和检索词。在进行数据收集之前应制定详细的纳入和排除标准，并在报告中进行详细说明；应附上纳入和排除文献的列表，并说明排除的原因和证据。对于最终入选的数据，应当对其特征进行总结，并进行数据提取。此外，应对数据的质量进行评估，可以采用来自荟萃分析的数据。

指南9：成本

药物的治疗成本与成本计算过程中考虑的成本项有关。首先要列出需要考虑的单位自然资源消耗项目（如，住院天数、诊断次数等），然后将每个项目中的资源消耗乘以其单位成本，以此得到最终成本。

将哪些成本项纳入成本计量取决于评价角度若采用社会角度，与药物治疗相关的合理成本均应纳入分析当中，包括直接医疗成本，疾病为患者及其家属（监护人）带来的成本和其他相关成本。但是，由于患病或死亡带来的生产力损失（生产力成本）不应包括在基础分析中，这些成本项应当被单独列出。对不相关的未来药品费用是否应当被纳入成本计量仍然存在争议，因此指南不建议将其纳入基础分析中。

由于在实际治疗过程中并不会产生临床试验的成本或再分配等成本，因此这部分成本不应包括在社会成本中，因此应将其从分析中排除。成本的计算是相关资源消耗的自然单数书乘以对应资源的单位成本。单位成本采用相关部门规定的“标准价格”。

指南10：结果

成本-效果分析的结果指标建议使用终点指标。如果可以证明中间结果与最终结果之间存在较密切的关系，则可使用接近于最终结果的中间结果来替代。对中间结果和最终结果之间较密切关系的证明过程应当在报告中得以体现。但使用中间指标时，较难以判断每单位替代结果的增长所蕴含的经济含义。

成本-效用分析应当使用质量调整生命年QALY）作为结果指标。QALY综合体现了生命质量权重和生存时间。计算QALY可以反映人们对死亡和完全健康状态以及二者之间健康状态的偏好。所使用的测量偏好工具的信度和效度必须得到证实，当使用国外的量表时，应当注意这些量表用于本国的效度和文化的差别。应当详细描述偏好的测量过程。当前已有多种测量质量权重的方法，应当通过对质量权重的不确定性和生命质量权重的测量方法进行敏感度分析来判断研究者选择的方法是否恰当。

指南11：贴现率

发生于未来的成本和结果应当在基础分析中以5%的贴现率转为现值，并以0%、3%和7.5%的贴现率进行敏感度分析。

指南12：模型

当无法通过观察直接得到各种治疗方法的最终结果时，可以通过建立模型来实现。使用模型时需要详细说明：应用模型的人群、模型种类、模型假设、模型结构（疾病状态、分析时限、循环周期长度）、转换概率、模型参数以及成本/结果。应当以表或图的形式呈现模型的构建和分析过程，以及每种疾病状态下的患者人数（一个模拟的队列）和成本。模型构建过程必须是透明的，应当展示模型构建所用的技术和数据来源；也可以使用其他国家建立的模型，但应当在报告中阐明该模型的构建过程。

指南13：不确定性

在药物经济学评价中，由于现有数据的不足、缺少统一的方法等均会带来一定的不确定性。因此，当进行药物经济学评价时，应当进行不确定性分析以识别决策制定过程中的不确定性。不确定性分析最常用的方法是敏感度分析，至少应对所有不确定因素进行单因素敏感度分析。敏感度分析结果和需要进行敏感度分析的所有变量应当以图或表的形式呈现，为决策者提供不确定性程度方面的信息。指南同时还建议使用概率敏感度分析并提供成本-效果可接受曲线。

指南14：外推性

可以使用来自其他国家的临床研究结果，但此时应当使用本国的资源使用数量和单位价格。不同国家环境不同，临床治疗模式和人群特征不同，可能会导致临床结果之间存在差异，因此应当对使用的国外相关临床研究结果的可用性进行评价，并在报告中予以描述；如果本国的患病率和治疗模式与其他国家的患病率和治疗模式存在较大区别，那么国外相关研究数据的可用性可能会存在问题，在这种情况下应当使用本国的临床试验数据进行敏感度分析。

指南15：公平性

药物经济学评价中对公平性的考虑反映在对假设的描述中。对此指南阐明：无论人们的疾病状态、年龄、社会经济状况如何，他们所获得的1个生命年或1个QALY的价值是相同的。

指南16：预算影响分析

预算影响分析的时间范围应当是3～5年，具体时间随药物在市场中的传播程度而异，但一般不应少于3年。由于预算影响分析存在很多不确定性，因此需要在一定范围内改变假设和某些关键变量以及分析方法进行敏感度分析。

三、韩国药物经济学评价实践与面临的挑战

药物经济学在韩国的广泛应用主要开始于实施积极的药品目录（PLS）之后。通过实施PLS，韩国政府强制性地为申请进入药品目录的药物设置了经济性门槛，制药公司迫于政府的强制要求，以及进入药品报销目录可以占领更多市场份额的目的，不得不开展药物经济学评价。所以迄今为止药物经济学在韩国的大规模应用主要也是在药品报销领域。

随着药物经济学评价研究的数量在韩国短时间内急剧增加，在实践当中也涌现出了许多问题。

（一）药物经济学专业人才的不足

韩国目前在进行药物经济学评价过程中面临的最主要问题是缺乏熟练掌握药物经济学专业知识并能够进行相应理论研究和评价实践的人才。自从引进PLS并强制要求进行药物经济学评价之后，极大地提高了药物经济学的学科地位和影响力，促进了药物经济学专业教育的发展，但韩国能够进行这方面研究和实践的专家仍然缺乏。虽然学术界已经逐渐表现出了对药物经济学的兴趣，但还是没有足够的知识储备和经验来解决那些在国际上都颇有争议的问题。

（二）国内临床数据的缺乏

在韩国的医疗体制背景下，针对本国人群的临床研究数据十分缺乏，因此韩国的药物经济学评价研究不得不以本国的成本数据与国外的临床数据结合进行。尽管韩国药物经济学评价指南中明确指出可以使用来自其他国家的临床疗效相关数据，但在定价和药物利用方面必须要使用国内数据[4]。由于种族和地域等差异，韩国的疾病发生率和流行程度与其他国家不同（尤其是西方国家），各国医疗实践中的差异也会对临床收益产生重要的影响，因此指南允许的这种“嫁接”方式，在实际引用国外临床数据的过程中对这些数据的质量并不好把握[5]。尽管韩国政府已经鼓励并直接促进了药物经济学的研究，但截至目前还少有公共基金用于资助关于模型和数据等药物经济学基础理论的研究。大多数制药公司都是为了自己的产品利益而资助进行药物经济学评价研究而且可能是出于保护商业秘密的考虑，制药公司均不愿把自己的研究成果向学术界或公众公开[6]因此，为了更好地实施药物经济学评价，韩国还应完善国内临床数据的积累，促进可利用相关数据库的建立[2]。

（三）将药物经济学评价结果更好应用于决策实践还有待解决

目前，如何将药物经济学研究评价结果应用于决策制定这一问题，仍然没有一个一致的答案[2]这主要是因为：首先，数据来源以及研究方法具有一定的不确定性和有限性；第二，在报销决策制定过程中除了要考虑经济性信息之外，还要考虑其他因素，如疾病负担、预算影响等[2]。因此如何将药物经济学评价结果更好地应用于决策实践也是韩国政府面临的重要挑战。

四、结论

资源的稀缺性与需求的不断增长是世界上任何一个国家或多或少均会面临的困境。通过将经济性证据纳入决策制定过程当中，提高稀缺资源的配置合理性和配置效率，将有助于帮助患者获得真正“物有所值”的药品。药物经济学评价正是药品报销决策中合理配置稀缺的医疗卫生资源的重要手段之一。从国家层面来看，实施药物经济学评价有助于提高决策制定过程中考虑因素的完备性以及决策过程本身的科学性，但对于制药公司而言，提交经济学数据这项新增的要求意味着他们需要为获得经济评价数据承担额外的费用和工作，并将延长获准报销的时间，这些费用和时间成本最终可能都会转移到申报的药品成本中去。但这样做会淘汰掉一些不具有经济性的药品留下药品的“物有所值”降低了剩余药品间的竞争，从而大大减少了其市场竞争成本。更重要的是，通过良性的产品价格和效果竞争会让企业逐渐得到稳固的长期回报[7]，引导企业向研发出更优良药品这一方向努力。

作为亚洲第一个发布药物经济学评价指南并在药品申请进入报销目录时强制要求提交经济性证据的国家，韩国的药物经济学评价实践可以说是走在了亚洲诸国的前列。尽管如此，由于缺少针对亚洲人种（尤其是韩国本国）的临床效果数据、基于经济证据的决策制定经验不足以及专业人士缺乏等问题的存在，韩国药物经济学评价的实践依然面临着很多挑战。中韩两国在历史文化背景、地域、种族上都有很多相似之处，韩国在药物经济学实践中的经验较与我国差异较大的西方国家更具有直接的借鉴意义，如加强政府、利益相关者和学术界之间必要的沟通与经验交流，政府与企业界共同努力提高评价体系的透明度并以此建立稳固的循证决策基础，广泛开展国际合作，共享针对亚洲人种的药品治疗临床效果数据，等等，都是值得我们借鉴与参考的。

[1] Gary M O,How Economic Evaluation is Used for Drug Reimbursement and Formulary Decisions Asia Pacific Perspective[EB/OL].http∶//www.id.novartis.com/download/Asian.pdf

[2] Eun YB,et al. Pharmacoeconomic Guidelines and Their Implementation in the Positive List System in South Korea[J]. VALUE IN HEALTH,2009,12 (Suppl 3)∶ S36-S41

[3] Peter Davey, Introduction - Pharmacoeconomics Requirements in Asia[EB/OL]. http∶//www.pharmafocusasia.com/strategy/pharmacoeconomics_asia.htm

[4] Health Insurance Review Agency，Guidelines for Economic Evaluation of Pharmaceuticals（Korea Version）[EB/OL].http∶//www.ispor.org/peguidelines/source/Korean_PE_Guidelines_ Korean_Version.pdf

[5] Kun-SL,et al. Introducing Economic Evaluation as a Policy Tool in Korea∶ Will Decision Makers get Quality Information? A Critical Review of Published Korean Economic Evaluations[J]. Pharmacoeconomics, 2005,23 (7)∶ 709-721

[6] Sang-Eun Choi, Current State and Challenges of Pharmacoeconomic Evaluation in Korea[J]. J Prev Med Public Health, 2008,41(2)∶74-79

[7] Bong-MY,et al. Health-Care Systems and Pharmacoeconomic Research in Asia-Pacific Region（korea version）[J]. VALUE IN HEALTH, 2008,11 (Suppl 1)∶S137-S155