心脏术后深静脉置管感染的原因分析及护理

李焕文

（泰达国际心血管病医院，天津 300457）

深静脉穿刺中心静脉插管作为一种介入性的诊断和治疗措施已广泛应用于危重医学临床，心血管外科手术放置深静脉导管对术中、术后监测治疗已是一种常规。然而在应用深静脉置管过程中常会出现一些并发症，其中导管相关的感染是常见而严重的并发症之一，一旦发生，常导致菌血症、败血症等严重后果，是造成患者病情恶化甚至死亡的重要因素之一。为有效防治置管感染，对31例此类病例的发病情况及危险因素进行分析，并提出预防和护理措施。

1 临床资料

1.1 一般资料 自2010年1月至2010年10月我院心外科共实施深静脉置管329例，导管留置时间1～16天，其中小于7天的144例，大于或等于7天的185例；穿刺部位为股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉；其中发生置管感染31例，男19例，女12例。

1.2 深静脉置管感染的判断标准 符合下述3个条件之一即可诊断为深静脉置管感染。静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑（蜂窝组织炎的表现）；沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并排除理化因素所致；经血管介入性操作，体温＞38℃。导管置入静脉局部有压痛，无其他因素所致。

1.3 方法 根据深静脉置管部位、留置时间不同，分析与置管感染间的关系。在拔除深静脉导管时由检验科专人负责留取3份标本：导管尖端、穿刺点、外周静脉血，分别进行细菌培养。本资料为计数资料，结果分别用构成比做统计描述，用χ2检验做统计推断。

2 结果

31例置管感染的相关统计见表1～表3。

表1 置管部位与置管感染的关系

表2 置管时间与置管感染的关系

表3 置管感染的菌种分布及构成比

31例置管感染中，所有病例均有严重的基础疾病且均有长期使用广谱抗生素病史；股静脉、颈内静脉置管感染率高于锁骨下静脉；留置时间大于或等于7天的置管感染率明显升高。

3 讨论

3.1 置管感染的发病情况 本组置管感染率＜10.3%，符合卫生部2001年颁布的 《医院感染诊断标准》的导管相关性感染诊断标准。42株病原菌中，半数以上为条件致病菌和真菌，其中G-杆菌和凝固酶阴性的葡萄球菌引起的感染分别占33.33%和47.62%，说明此类菌株在置管感染中占主导地位（表3）。

3.2 置管感染的危险因素

3.2.1 机体抵抗力低下 我科病人均有严重的心血管病，导致病人的抵抗力低下，部分致病菌通过深静脉导管侵入，增加了条件致病菌感染的机会。

3.2.2 广谱抗生素的应用 广谱抗生素或多种抗生素长期联合应用导致病人体内菌群失调，内源性的真菌繁殖并移位进入组织、血液而致病。值得注意的是深部真菌感染，往往十分凶险顽固，治疗困难。虽然直接导致深部真菌感染的不多但也给我们敲响了警钟，在临床工作中应将真菌感染的预防放在重要位置。本组31例置管感染均有广谱抗生素或多种抗生素联合应用史，检出的42株病原菌中，真菌8株，占19.05%。

3.2.3 置管部位与置管感染有关 本组股静脉、颈内静脉置管感染率高于锁骨下静脉，可能与穿刺部位易受粪、尿、痰（特别是气管切开病人）污染而护理又不及时到位、导管易扭曲移位等因素有关。

3.2.4 留管时间亦与置管感染有关 由于导管针在穿刺时对血管壁造成了一定的损伤以及导管针在血管内来回移动，机械损伤血管内部及刺激性药液对内皮进一步损伤，使血在受伤部位及导管尖端聚集，随着留置时间的延长，血栓形成，发生静脉炎。此外，导管置入24～48 h后便有纤维蛋白鞘包绕导管周围，微生物可在其中繁殖，留管时间越长，导管的细菌定植率越高。本组留管时间大于或等于7天插管感染率明显高于小于7天。

3.2.5 其他 违反无菌原则、病室环境污染、静脉输注高渗、高营养物质等亦可能是危险因素之一。

3.3 置管感染的预防和护理

3.3.1 加强医院感染理论学习，健全预防医院感染的制度和措施

定期与感染控制科联合举办医院感染理论讲座，做到理论结合临床，理论指导临床。进出危重病房的人员应更换衣、鞋；每月定期进行微生物监测，定期扫除、定时通风；各种消毒液和消毒器械定期检查；各种操作严格执行无菌原则；设置隔离单间，收治严重感染、创伤病人；危重病人实行专人责任制护理；交叉治疗或护理时必须先洗手。

3.3.2 合理使用抗生素 定期举办合理用药小讲座、引导医务人员改变不良用药习惯、根据药敏试验结果及时调整用药、慎用广谱抗生素等措施可有效减少菌群紊乱的发生、降低真菌感染率。

3.3.3 置管前护理 根据病情及病人全身情况选择合适的穿刺部位，对清醒病人置管前进行宣教，在置管前后做好病人的心理护理，讲解置管的目的、作用及注意事项，让其积极配合，消除对穿刺及带管的焦虑，并指导病人在置管后如何防止污染的方法，防止不慎拔管等〔1〕。保持室内环境清洁，减少人员流动，协助病人取合适体位。

3.3.4 置管术中、术后护理 严格遵守无菌操作。操作前先用酒精洗手，备皮时用剪刀剪除毛发。插管时严格无菌操作，局部使用小孔无菌巾，戴无菌手套、帽子、口罩、穿无菌手术衣，最大限度地减少污染。插管部位用安尔碘严格清洗及消毒，消毒范围和直径应为15～20 cm，待操作区域内消毒剂完全晾干后再进行穿刺。正确选择导管，准确测量所需导管的长度，定位准确，动作熟练与轻柔的进行静脉穿刺，避免组织损伤过大，减少局部感染机会〔2〕。对股静脉置管伴尿失禁病人，如尿液浸湿敷料要及时更换，留置导尿病人尿管应固定在对侧床边，以免污染。密切观察穿刺部位有无渗血、渗液、红肿和分泌物，出现疑为导管引起的感染时应立即拔除导管，留取导管尖端2 cm送培养〔3〕。导管管腔堵塞是长期应用静脉治疗遇到的又一重要问题，常常因此而需要换管或重新穿刺。一般认为引起导管堵塞的原因包括血块、纤维素血栓形成或药物沉积。每日治疗完毕后，用生理盐水冲管，再用肝素稀释液封管。对静脉输液时间长，液体的浓度较大者，应增加冲管盐水至20 mL以上，也可使用CLC2000型静脉输液器，利用其安全接头的正压作用，防止血液返流，保持静脉导管的通畅。防止血栓形成，对长期卧床血液呈高凝状态的病人，股静脉置管后需2 h活动下肢1次。每次20 min，以防血栓形成。对于停止输液的病人，应及时拔出导管，防止感染等并发症发生。输液过程中如病人下床活动，液体不应低于穿刺点，以防血液返流后凝固堵塞管腔，继发置管感染。防止静脉炎发生，插管术后1周内，个别病人穿刺部位有红肿疼痛，多为穿刺时损伤血管内膜所致，可用温水湿敷，1日3次，每次20 min，直至症状消失。预防出血及血肿形成，原因为穿刺针过粗及局部反复穿刺。穿刺前应熟悉局部解剖，选好穿刺点，用左手摸到并固定颈动脉，并在其外侧进针，一旦发生渗血、血肿、立即在穿刺点覆盖明胶海棉，并加盖无菌纱布.用指压穿刺点5～10 min，24 h内用冰袋压迫止血。如有凝血功能异常者，在置管完毕时穿刺点预防性给予明胶海棉压迫止血。预防导管脱出、裂断，颈部活动度大，出汗易致贴膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易将导管拉出等均是导管脱出的原因。导管出皮肤的出口处可用丝线缝合双道结扎固定在皮肤上，让固定的力量分布到导管上，将把无意间牵拉对抗的力量降到最低，既避免了穿刺点的缝线反应，又减轻了病人的疼痛〔4〕。不仅护理方便，且患者活动的受限制程度降低，同时护理人员要对神志清醒的病人加强深静脉置管注意事项的宣教，加强巡视，避免了导管的脱出。拔管后常规局部消毒后剪除缝线，用0.5%碘伏棉球压在穿刺点上，轻柔地拔出导管，检查导管完整性，防止导管折断形成管塞。局部按压30 min后纱布包扎，必要时加压包扎，并注意观察。

〔1〕 罗菲菲.锁骨下深静脉置管在ICU的临床应用及护理[J].中外医学研究，2011，9（2）：11

〔2〕 邓慧梅，郭宇红，黄妙艳.深静脉置管术后预防并发症护理对策[J].中外医学研究，2010，10（8）：161

〔3〕 罗利英，张献玲，吴慧青.深静脉置管术后并发症的预防和护理体会[J].现代护理，2010，11（7）：154

〔4〕 周友惠，舒勤.深静脉置管的常见并发症及护理措施[J].全科护理，2010，6（8）：181

（2011-08-16收稿）