帕瑞昔布钠联合芬太尼对雷米芬太尼麻醉术后疼痛与恢复的影响

张海龙，于 晖，左明章，黄 兵

（1.首都医科大学潞河教学医院麻醉科，北京通州 101149；2.卫生部北京医院麻醉科，北京 100005）

帕瑞昔布钠联合芬太尼对雷米芬太尼麻醉术后疼痛与恢复的影响

张海龙1，于 晖2，左明章2，黄 兵2

（1.首都医科大学潞河教学医院麻醉科，北京通州 101149；2.卫生部北京医院麻醉科，北京 100005）

目的探讨帕瑞昔布钠联合芬太尼对雷米芬太尼麻醉术后疼痛与恢复的影响。方法美国麻醉医师协会分级Ⅰ或Ⅱ级择期腹腔镜胆囊切除术患者60例，随机分为3组，每组20例。P组，麻醉诱导前给予帕瑞昔布钠40mg；F组，手术结束前10min给予芬太尼1.5μg/kg；PF组，麻醉诱导前给予帕瑞昔布钠40mg，并于手术结束前10min给予芬太尼1μg/kg。3组均用丙泊酚、雷米芬太尼维持麻醉。观察各组在麻醉诱导及拔管期的血流动力学变化及躁动评分（rest1essness score，RS）、镇静评分（ramsay score，RSS）、意识状态评分（OAA score，OAAS）。记录苏醒时间、拔管时间、意识恢复时间、意识恢复后5min的口述痛觉评分［视觉模拟评分（visua1ana1ogue sca1es，VRS评分）］、患者术后2、4、8、12、24h视觉模拟评分（VAS评分），每组术后芬太尼处理例数及用量，术后24h内恶心呕吐（post-operative nausea and vomiting，PONV）的发生情况。结果T4、T5时P组RS分值高于F、PF组（P＜0.05），RSS分值低于F、PF组（P＜0.05）；F组术后2、4、8、12、24h VAS均显著高于P组及PF组（P＜0.05，P＜0.01）；在手术室期间，芬太尼处理例数F、PF组明显少于P组（P＜0.01），病房期间芬太尼处理例数及平均用量P、PF组明显少于F组（P＜0.01），P组VRS分值高于F、PF组（P＜0.05）；各组间PONV的发生率差异无统计学意义（P＜0.05）。结论在麻醉诱导前给予帕瑞昔布钠40mg，并于手术结束前10min给予芬太尼1μg/kg，，可以很好地预防雷米芬太尼使用后苏醒期躁动，苏醒质量高，能有效抑制拔管期应激反应，术后不良作用少而轻，术后镇痛药用量明显减少。

雷米芬太尼；帕瑞昔布钠；芬太尼；麻醉；疼痛

雷米芬太尼是一种短效μ阿片类受体激动药，其突出优点是主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢，不受肝、肾功能影响［1］，目前已广泛用于各种手术麻醉中。然而，临床上常规静脉输注雷米芬太尼后，术后疼痛发生早而强，且经常发生术后痛觉过敏现象。如不能有效地预防和处理雷米芬太尼术后疼痛问题，将限制其临床应用。芬太尼是目前应用最广泛的阿片类镇痛药。帕瑞昔布钠是选择性环氧合酶（cyc1ooxygenase-2，COX-2）抑制剂，有很好的抗炎镇痛作用。本研究比较了术中使用帕瑞昔布钠、芬太尼及帕瑞昔布钠联合芬太尼对雷米芬太尼麻醉术后疼痛与痛觉过敏的影响，为雷米芬太尼麻醉后的平稳恢复提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择与分组：择期腹腔镜胆囊切除术患者60例，男性37例，女性23例，年龄29～58岁，体质量48～86kg。纳入标准，美国麻醉医师协会分级Ⅰ或Ⅱ级，年龄25～60岁，体质量指数＜30kg/m2。排除标准，无消化道溃疡、出血病史，无哮喘病史、药物过敏史，术前、术后未使用诺氟沙星、依诺沙星、诺美沙星等喹诺酮类抗生素。随机分为3组，每组20例。P组，麻醉导前给予帕瑞昔布钠40mg（辉瑞制药有限公司，产品批号113295）；F组，手术结束前10 min给予芬太尼1.5μg/kg（宜昌人福药业有限公司，产品批号100407）；PF组，麻醉诱导前给予帕瑞昔布钠40mg，并于手术结束前10min给予芬太尼1μg/kg。3组患者的性别、年龄、体质量和手术时间，术中瑞芬太尼及丙泊酚用量，苏醒时间、拔除喉罩时间和意识恢复时间差异均无统计学意义。见表1。

表1 3组患者一般资料及麻醉恢复情况比较（n=20，±s）

表1 3组患者一般资料及麻醉恢复情况比较（n=20，±s）

项目P组F组PF组性别构成（男/女，例数）14/6 12/8 11/9年龄（岁）38±11 39±12 42±10体质量（m/kg）62±12 63±9 61±11手术时间（t/min）53±25 56±25 57±24瑞芬太尼用量（m/μg）819±248 821±286 828±236丙泊酚用量（m/mg）859±299 825±244 852±271苏醒时间（t/min）4.6±2.0 4.8±1.5 4.8±2.0拔除喉罩时间（t/min）5.8±2.1 5.9±2.1 6.0±2.0意识恢复时间（t/min）8.1±2.8 8.4±3.0 8.2±3.1

1.2 麻醉方法：所有患者均于知情同意情况下给予麻醉及评分，对视觉模拟评分法（visua1 ana1ogue sca1es，VAS）有充分的理解和掌握。所有患者术前均未用药，术前未留置胃管及尿管。入室后开放静脉通路，以10mL·kg-1·h-1输入乳酸林格液，常规监测心电图、血氧饱和度、血压（收缩压、MAP、舒张压）和脑电双频谱指数（bispectra1 index，BIS）。面罩吸氧5L/min，5min后开始行靶控输注诱导（思路高CP-600TCI可串联靶控注射泵），设定丙泊酚（AstraZeneca S.p.A，意大利，批号CH502）血浆靶浓度3mg/L，雷米芬太尼（宜昌人福药业有限公司，产品批号100407）血浆靶浓度3μg/L。意识消失后给予罗库溴铵0.6mg/kg，辅助插入一次性双管I-ge1喉罩，建立机械通气，并经喉罩留置胃管。术中根据BIS值调整丙泊酚血浆靶浓度（范围2～4mg/ L），使BIS维持于40～60；雷米芬太尼的血浆靶浓度（靶浓度范围3～6μg/L）。术中间断给予罗哌溴铵维持肌肉松弛。术中如出现收缩压＜90mmHg，静脉注射麻黄碱每次6mg；如出现收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg，静脉注射乌拉地尔每次10mg；如出现心率（heart rate，HR）＜50次/ min，静脉注射阿托品每次0.25mg。缝合切口时静脉注射托烷司琼5mg，术毕停维持药。充分吸引口腔分泌物，拔除胃管，常规新斯的明2mg+阿托品1mg对抗残余肌肉松弛作用，呼吸恢复后，符合指征即拔管，待安静合作后回病房。苏醒期间及回病房后主诉有疼痛且VAS≥4分者，均给予芬太尼30μg；5 min后再次评估，达到以上指标再次给药，直至不再出现上述情况。

1.3 观察项目

1.3.1 观察指标：诱导前给帕瑞昔布钠时（T1）、术毕前10min（T2）、术毕停药时（T3）、拔除喉罩前（T4）、拔除喉罩后即刻（T5）、拔除喉罩后10min（T6）、拔除喉罩后20min（T7）观察HR、MAP、躁动评分（rest1essness score，RS）、镇静评分（ramsay score，RSS）、意识状态评分（OAA score，OAAS）。

1.3.2 术后恢复情况：观察苏醒时间（术毕至听从口头指令能睁眼的时间）、拔除喉罩时间（术毕至回答总是切题的时间）、意识恢复时间（术毕至回答问题切题的时间）、意识恢复5min后的口述痛觉评分（VRS评分）、患者术后2、4、8、12、24 h VAS评分，每组分别在手术室、病房芬太尼处理例数及用量，术后24h内恶心呕吐（post-operative nausea and vomiting，PONV）的发生情况。

1.3.3 评分标准：RS，0分，安静且合作；1分，吸痰刺激时有肢体活动；2分，无刺激时有挣扎，但无需按压；3分，挣扎剧烈，需按压。OAAS，5分，对正常声音呼名反应迅速，完全清醒；4分，对正常声音呼名反应迟钝，语速较慢；3分，仅在大声或反复呼唤后有反应，言语模糊，目光呆滞；2分，对轻推或轻拍有反应，不能辨其言语；1分，对轻推或轻拍无反应，昏睡。RSS，1分，不安静、烦躁；2分，安静、合作；3分，嗜睡，能听从指令；4分，睡眠状态，可唤醒；5分，呼唤反应迟钝；6分，深睡状态，呼唤不醒。VRS，0分，无疼痛感；1分，有隐痛，但不明显；2分，轻痛，有不适感；3分，比较疼痛，明显不适，但可以忍受；4分，疼痛比较剧烈，有疼痛治疗的要求；5分，剧烈疼痛，无法忍受，必须进行治疗。VRS为意识恢复后5min测定。

1.4 统计学方法：采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以±s表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间两两比较采用q检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 生命体征比较：3组T4～T6MAP高于T1～T3，HR明显加快（P＜0.01）。与P组比较，F、PF组T4、T5时MAP降低、HR减慢（P＜0.05）。见表2。

2.2 RS、RSS、OAAS比较：T4、T5时P组RS分值高于F、PF组（P＜0.05），RSS分值低于F、PF组（P＜0.05），OAAS各时间点组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 VAS比较：F组术后2、4、8、12、24 h VAS均显著高于P组及PF组（P＜0.05或P＜0.01），P组意识恢复后5min的VRS评分显著高于F组及PF组（P＜0.01）。见表4。

表2 3组患者平均动脉压和心率的变化（n=20，±s）

表2 3组患者平均动脉压和心率的变化（n=20，±s）

*P＜0.05与T1～T3比较 #P＜0.05与P组比较（q检验）

指标组别时点T1T2T3T4T5T6T7平均动脉压（P/kPa）P 12.9±1.5 12.8±1.7 12.7±1.7 14.5±0.9*14.5±1.2*13.7±1.7*77.1±11.5 12.9±1.2 F 13.0±1.6 12.7±1.6 12.6±0.9 13.5±1.2*#13.7±1.6*#13.6±1.6*13.0±1.1 PF 12.9±1.7 12.6±1.7 12.4±1.4 13.6±1.0*#13.4±1.3*#13.6±1.4*12.7±1.4心率（f/次·min-1）P 79.5±9.3 75.6±8.4 79.9±9.5 97.5±8.3*96.8±9.3*#89.2±14.2*79.5±12.0 F 79.1±9.8 79.8±14.3 79.8±9.2 89.3±7.1*#88.3±9.7*#85.8±10.9*77.5±11.7 PF 78.6±9.9 78.0±13.0 80.6±11.7 87.6±11.9*#86.0±10.0*#88.6±10.2*

表3 3组患者全麻苏醒期躁动评分、镇静评分、意识状态评分的变化（n=20，±s）

表3 3组患者全麻苏醒期躁动评分、镇静评分、意识状态评分的变化（n=20，±s）

*P＜0.05与P组比较（q检验）

指标组别时点T3T4T5T6T7躁动评分P 0.15±0.37 1.52±0.61 1.21±0.81 0.36±0.42 0. .00±0.00 15±0.49 F 0.10±0.31 0.65±0.59*0.5±0.69*0.20±0.52 0.23±0.48 PF 0.20±0.41 0.45±0.67*0.40±0.60*0.25±0.55 0.00±0.00镇静评分P 5.85±3.37 1.50±0.51 1.60±0.94 2.06±0.94 2.00±0.00 F 5.75±0.55 2.70±0.47*2.25±0.44*2.10±0.31 2.05±0.22 PF 5.70±0.57 2.45±0.60*2.15±0.37*2.05±0.22 2.00±0.00意识状态评分P 1.05±0.22 2.70±0.47 4.30±0.57 5.00±0.00 5.00±0.00 F 1.00±0.00 2.80±0.41 4.10±0.45 4.75±0.44 5.00±0.00 PF 1.00±0.00 2.65±0.49 4.40±0.60 4.95±0.22 5

表4 3组患者术后VAS、VRS评分的比较（n=20，±s，分）

表4 3组患者术后VAS、VRS评分的比较（n=20，±s，分）

*P＜0.05 #P＜0.01与F组比较（q检验）

组别口述痛觉评分（分）各时点视觉模拟评分2h 4h 8h 12h 24h P 3.85±0.67#3.35±0.87#3.90±1.58#1.30±0.80#0.85±0.87#0.40±0.50#F 2.40±0.88 5.25±0.18 6.00±0.92 3.95±1.53 2.40±0.68 1.00±0.72 PF 2.20±1.11*3.45±0.60#3.92±0.68#1.80±0.89#0.80±0.52#0.45±0.51*

2.4 术后镇痛药加用情况及PONV的发生率：在手术室期间，芬太尼处理例数F、PF组明显少于P组（P＜0.01），F、PF组间差异无统计学意义（P＞0.05），病房期间，芬太尼处理例数及平均用量P、PF组明显少于F组（P＜0.01），P、PF组间差异无统计学意义（P＞0.05）。各组间PONV的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 3组患者术后芬太尼处理例数及药量的比较（n=20，n，%）

3 讨 论

阿片类药物是治疗中重度疼痛和临床麻醉的主要药物，近年来动物实验和临床研究均发现阿片类药物可诱导术后痛觉过敏［2］，即使用后对有害刺激的敏感性增高，这一现象在使用短效阿片类药物如瑞芬太尼后更加明显，这是近年来倍受关注的问题。近年来，国内外针对瑞芬太尼麻醉后的痛觉过敏进行过很多研究。雷米芬太尼引起痛觉过敏的机制可能有，雷米芬太尼导致μ阿片受体失活；上调环磷酸腺苷通路；脊髓强啡肽的释放；中枢神经系统N-甲基-D-门冬氨酸（N-methyi-D-asparitic，NMDA）伤害性疼痛感受系统的激活。目前尚缺乏有效预防雷米芬太尼引起痛觉过敏的方法［3］。研究表明［4］小剂量氯胺酮可以防止雷米芬太尼引起的痛觉过敏，但其对术后患者的认知功能是否有影响还不清楚。

非甾体抗炎药联合阿片类药物是多模式镇痛主要方法之一［5］，选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布钠是新型非甾体抗炎镇痛药，静脉注射后迅速转化成具有强效镇痛作用的伐地昔布，其对胃肠道的安全性较传统的非甾体类抗炎药高，对血小板影响轻微，不影响出血时间［6］，已应用于临床多种手术的术后镇痛［7-8］。有研究发现［9］COX抑制剂可通过NMDA及一氧化氮系统来发挥其预防阿片耐受及阿片药物引发痛觉过敏的作用。本文观察到P组呈现出较好的术后镇痛效果，证明了上述观点。本文选用喉罩进行气道管理，且术中均未留置尿管，术毕停药时即拔除胃管，减轻了苏醒期对患者的刺激，切口疼痛则是引起躁动的主要原因。观察到单独使用帕瑞昔布钠拔管期RS评分偏高，RSS分值偏低，说明帕瑞昔布钠并不能有效抑制复合雷米芬太尼全身麻醉的苏醒期躁动，直到合用一定剂量的芬太尼后才能完全消除，可能是由于雷米芬太尼不能直接激活NMDA受体，它使用后诱导的NMDA受体激活可能是通过一条含μ受体的调节通路来实现的，因此，要解决雷米芬太尼麻醉术后疼痛问题，仍需阿片药物。本文纳选例数较少，未能显示出差异有统计学意义。

本文还观察到MAP和HR改变与芬太尼剂量有明显的相关性。停止输注丙泊酚和雷米芬太尼，在体内仍保持一定的血药浓度，复合较大剂量的芬太尼时可以对循环有叠加的抑制作用，而剂量相对较小的芬太尼循环抑制作用也相应较小。3组药物并不能有效的抑制拔管时的循环反应，但P组较PF组、F组的血压波动更大，这与帕瑞昔布钠镇痛强度不足有关。通过对患者术后疼痛情况的观察，发现单纯应用芬太尼替代雷米芬太尼（F组）虽可有效缓解雷米芬太尼麻醉后的术毕疼痛，安全舒适度过恢复期，但因其作用时间较短，术后2～24h疼痛程度及镇痛需求较高。而单纯应用帕瑞昔布钠（P组）虽可产生较长时间的术后镇痛效果，但术毕早期镇痛强度相对不足，患者疼痛明显。应用小剂量芬太尼联合应用帕瑞昔布钠（PF组）进行多模式镇痛在缓解雷米芬太尼麻醉后的术毕疼痛方面与单纯应用大剂量芬太尼（F组）相比有着同样的效果，且较之呈现出更好的术后镇痛效果。其机制除了非甾体抗炎药与阿片类镇痛药在抗伤害刺激及镇痛作用上具有协同作用外，还与非甾体抗炎药有效抑制雷米芬太尼停药后患者的痛觉过敏反应有关。腹腔镜手术本身术后PONV发生率较高，而本研究术后PONV等不良反应发生率较低，可能与预防性使用托烷司琼有关，且各组的不良反应率比较差异无统计学意义。

综上所述，采用雷米芬太尼和丙泊酚全凭静脉麻醉进行腹腔镜胆囊切除术时，在麻醉诱导前给予帕瑞昔布钠40mg，并于手术结束前10min给予芬太尼1μg/kg，可以很好地预防雷米芬太尼使用后苏醒期躁动，苏醒质量高，能有效抑制拔管期应激反应，术后不良反应少而轻，能明显减少其术后镇痛药的用量。

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（本文编辑：赵丽洁）

R614.24

B

1007-3205（2011）10-1201-04

2011-05-13；

2011-06-03

张海龙（1977-），男，河北永清人，首都医科大学潞河教学医院主治医师，医学学士，从事临床麻醉研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.035