锁骨中段骨折治疗方法的研究

陈小伟，任少君

（1.浙江省景宁县人民医院骨科，浙江景宁 323500；2.浙江省丽水市中心医院骨科，浙江丽水 323000）

锁骨中段骨折治疗方法的研究

陈小伟1，任少君2

（1.浙江省景宁县人民医院骨科，浙江景宁 323500；2.浙江省丽水市中心医院骨科，浙江丽水 323000）

目的探讨锁骨中段骨折手术和非手术治疗的疗效。方法对自2001年1月—2010年1月收治的成人锁骨中段骨折病例85例进行回顾性分析。结果85例全部获得随访，平均随访12个月，非手术治疗的平均优良率为77.78%，手术治疗的平均优良率为97.01%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论有移位的成人锁骨中段骨折手术治疗效果良好，并发症发生率低，建议以手术治疗为主。

锁骨；骨折；治疗

锁骨呈“S”形架于胸骨柄与肩峰之间，是连接上肢与躯干之间的惟一骨性支架。锁骨位于皮下，表浅，受外力作用时易发生骨折，发生率约占全身骨折的5.98%［1］。传统锁骨骨折都是进行闭合复位治疗，传统观点认为既便是完全移位的锁骨骨折通过非手术治疗也能收到良好疗效。笔者对自2001年1月—2010年1月收治的锁骨骨折病例85例进行回顾性分析研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组85例，男性65例，女性20例；年龄20～63岁，平均38.3岁；右侧50例，左侧35例。该组患者按国际内固定研究学会系统进行分类［2］，06-A3型10例，06-B2型35例，06-C2型40例。致伤原因，车祸伤61例，摔伤18例，压砸伤5例，坠落伤1例。非手术治疗时间为伤后24h内，手术治疗时间为伤后6～72h。本组非手术治疗18例，手术治疗67例。

1.2 非手术方法：悬吊带或“8”字石膏绷带固定，固定时间21～28d。

1.3 手术方法

1.3.1 钢板内固定治疗：选择臂丛加浅颈丛麻醉，患者头颈只需偏离患侧，仰卧位或沙滩椅位都可进行。手术前在肩胛骨后垫上沙袋将有助于复位。在肩部应当准备足够空间以利于复位时的牵引和手术操作。切口长8～12cm，作此切口时小心辩认锁骨上皮神经，尽量保护，暴露骨折端，剥离少许骨膜，复位后选用7～9孔的3.5mm有限接触型-动力加压接骨板或重建接骨板固定，接骨板放在锁骨前上方，然后骨折两端分别至少穿透6层皮质骨进行固定。一旦固定完成，应当缝合接骨板上筋膜，同时只要有可能就应当尽量闭合切口。固定如果达到有效稳定，除过头上举运动应限制6周外，肩关节活动可以适当进行。本组钢板内固定60例。

1.3.2 克氏针髓内固定：患者的体位同接骨板内固定时相似。在锁骨上方骨折处作一小切口暴露骨的断端。近端用钻头先行扩髓，但不穿透皮质。远侧端逆行扩髓并从后外侧穿出皮质。然后克氏针逆行从后外侧骨洞穿出露于皮肤外。接着复位骨折，再将克氏针顺行打入穿过骨折断端进入骨折近端。本组克氏针固定7例。

1.4 统计学方法：应用SPSS13.0软件包进行处理，计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组85例患者全部获得随访，随访率100%，平均随访时间12个月。

2.1 疗效评价：按JOA肩部治疗成绩评分标准评分［3］，优秀，90～95分；良好，80～90分；差，＜80分。本组非手术治疗优良率77.78%，低于手术治疗的平均优良率97.01%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 并发症比较：非手术治疗组出现畸形愈合2例，骨不连1例，无石膏压疮病例，并发症发生率22.22%，手术治疗组无畸形愈合及骨不连发生，内固定松动1例，浅表切口感染1例，并发症发生率2.99%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 锁骨骨折手术与非手术治疗疗效比较（例数）

3 讨 论

3.1 非手术治疗适应证：在一项前瞩性的随机试验中［4］，使用八字绷带治疗的患者有26%感到不适，而使用悬吊带治疗7%感到不适，悬吊带治疗不适率较少，而在治愈情况与复位情况上差异无统计学意义，这说明八字绷带对复位和维持复位作用甚微。使用八字绷带或用锁骨带使骨折端获得真正的制动是不可能的，常发生畸形愈合，且需要患者长时间挺胸、叉腰、抬头，姿势极不舒服，一般难以忍受。有时压迫腋下血管神经，产生相应的危险并发症。另外，在治疗过程中，骨折有可能重新错位，留下疼痛、切口隆起、外观不雅等问题［5］。大多数报道评定锁骨骨折的疗效时，把医生主观经验或者影像学结论等同于成功的愈合。很少从患者角度来客观评定临床疗效的［6］。近来的研究发现非手术治疗效果并没有总是很好的，特别在高能量锁骨骨折。笔者认为非手术治疗只适用于于下列情况，①骨折无移位；②婴幼儿锁骨骨折；③有手术禁忌证。

3.2 手术切口选择：作切口时将锁骨下皮肤推至锁骨上，当松开皮肤时，将下降1～2cm位于锁骨下方，这样可以防止切口直接同锁骨下钢板接触，可以提高美观也避免切口并发症的发生。作此切口时应当小心辩认锁骨上皮神经。如果有必要，也可以将其切断，但在手术前应当告知患者术后可能造成锁骨下部分皮肤的麻木。对于女性患者及对美观要求较高者，建议作皮内缝合关闭切口。

3.3 术前全面检查，避免漏诊：中1/3骨折是由于高能量创伤引起，应当进行一个全面的检查以免遗漏复合伤。年轻的骨折干骺端损伤的患者常会伴有肩锁和胸锁关节骨折脱位。胸壁损伤可能导致高位肋骨骨折、肩胛骨颈和体部骨折，甚至伴有气血胸出现。尽管急性的臂丛损伤很少见，但尺神经位置靠近中1/3锁骨，其损伤的风险最高。当神经损伤确诊，应当进行一个全面的血管检查和肩胸关节检查以免漏诊其他相关损伤。血管损伤通常由穿透伤引起。然而钝挫伤也能引起血管损伤，可引起锁骨下血管血栓形成或血管痉挛。

3.4 术前特殊位X线检查：为了判定骨折的类型和移位程度，应当拍摄2个投照位的X线片，一个标准的前后位和45度头倾位。肩带骨和肺上部区域应仔细检查，以避免漏诊骨折引起的轻度气胸。阅读X线片时应当判定该骨折的类型，是否为粉碎性，有无移位，是短缩骨折还是分离骨折。拍摄几张X线片有助于医生对治疗的选择。无骨接触的移位尤其是伴有横型骨折碎片的骨折，已被认为是遗留长期后遗症的一项很大风险因素［7］。另外的放射学参数——断端移位＞1.5cm骨折将增加疼痛，活动障碍，骨折不愈合发生的风险。在任何放射学上显示中，移位可以包括短缩移位，分离移位，骨折远端单独向前或向后移位。第2片子在第1张基础上倾斜了45度将更清楚地显示移位。移位通常在单独的一张片子是无法判定的。

本组比较不同治疗的方法显示，手术治疗优良率较非手术治疗高，并发症发生率低，因此建议成人移位锁骨中段骨折应以手术治疗为主，笔者推荐钢板-螺钉内固定。手术治疗锁骨中段移位骨折作具有操作简单、创伤小、固定牢靠的特点，是一值得推广应用的有效方法。

［1］王亦璁.骨与关节损伤［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2003：496.

［2］MARSH JL，THEDDY F.Fracture and dis1ocation c1assification［J］.Journa1of Orthopaedic Trauma，2007，21（10）：95-97.

［3］SANO H，NAKAJOS，TAIRA R，eta1.Interobserver reproducibi1ity of the JOA shou1der score［J］.Shou1der Joint，2003，27（3）：435-438.

［4］PRADEEPM，NEIL AS.C1avic1e fractures［J］.Trauma，2009，11（4）：123-132.

［5］MANWELL S，DROSDOWECH D，FABER K，et a1.Biomechanics of c1avic1e fracture interna1 fixation［J］.JBone Joint Surg（Br），2008，90（3）：56.

［6］HALL J.Amu1ticenter randomized contro1 tria1of non-operative and operative treatment of disp1aced c1avic1e shaft fractures［J］.J Bone Joint Surg（Br），2008，90（3）：105-106.

［7］JAIN S，KATAM K，ALSHAMEERI Z.Surgica1 outcome of disp1aced c1avic1e shaft fractures［J］.J Bone Joint Surg（Br），2011，93（5）：218.

（本文编辑：赵丽洁）

R683.4

B

1007-3205（2011）10-1183-02

2011-06-06；

2011-07-16

陈小伟（1977-），男，浙江景宁人，浙江省景宁县人民医院主治医师，医学学士，从事创伤骨科疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.026