病区医嘱单点评与不合理用药分析

任静恩

为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，卫生部于2010年2月10日发布实施《医院处方点评管理规范(试行)》(以下简称《规范》)。根据此《规范》要求，我院开展了对病区医嘱单的抽样点评，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 来源于我院2010年1-10月非手术科室出院病历，每月随机抽取15份，共150份，查阅患者的住院病历，并对医嘱单进行点评。

1.2 方法和标准 用药医嘱的点评以患者住院病历为基础，实施综合点评。处方点评坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。评价依据:以药品说明书为第一参考，其余参考《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2005版)、《新编药物学》(16版)、《现代临床药物学》、相关治疗指南和业内共识。此外，结合国内外权威文献、循证医学和系统评价的研究结果及国家制定的各项药物使用管理规范等。

2 结果

2.1 150份病区医嘱单中不合理医嘱单为52份，占34.7%。

2.2 不合理用药情况统计 见表1。

3 医嘱单典型不合理用药问题分析

3.1 溶媒选择不合适 静脉滴注稀释溶媒的选择必须考虑药物的性质和稀释溶媒的性质。溶媒选择不当会影响药物的稳定性和安全性。如中药注射剂溶媒的选择对药物的稳定性至关重要，在临床上其溶媒选择不当的情况也比较多见。中药静脉注射剂在一定pH值条件下较稳定。若pH值改变，其溶解度也发生改变，主要是因为成分复杂，生物碱、皂苷、氨基酸等主要成分及一些未被除尽的杂质与输液配伍后，可因pH值改变或氧化、缩合、水解等反应而析出微细沉淀。如参麦、复方丹参、银杏叶等的pH值为4～6.5，偏酸性，与0.9%氯化钠注射液配伍后，可能会因盐析作用而产生大量不溶性微粒，增加ADR的机会，一般应用5%或10%葡萄糖注射液稀释后静滴;复方苦参、灯盏花素注射液偏碱性，则应用0.9%氯化钠注射稀释后缓慢滴注［1］。临床有医生用0.9%氯化钠注射液做溶媒稀释舒血宁注射液。其理由:舒血宁注射液主要是应用于老年心脑血管病患者，这些患者中有些又同时患有糖尿病，不宜用5%或10%葡萄糖注射液做溶媒稀释，或者医生为了省事，无论患者血糖高与不高，均选择0.9%氯化钠注射液做溶媒。这样虽然避免了糖尿病患者的用药禁忌，却增加了不良反应的发生率。其他如两性霉素B脂质体、紫杉醇脂质体、胺碘酮、多烯磷脂酰胆碱等，不能用氯化钠注射液或电解质注射液做溶媒［2］。因此，应参照说明书选择正确的溶媒。

表1 不合理用药情况统计

例:患者因车祸致头部外伤，诊断为“急性开放性颅脑损伤、双额颞叶脑挫裂伤”，医嘱:奥美拉唑40 mg+10%葡萄糖注射液100 mL静脉滴注，q12 h。分析:病历病程记录:因患者的血钠偏高，将药物的溶媒改为10%葡萄糖，但奥美拉唑的结构属苯咪唑类，是弱碱性化合物，在酸性溶液中很快分解，10%葡萄糖注射液的pH值较低，与之配伍后稳定性较差［3］，所以，不建议使用10%葡萄糖做溶媒。

3.2 用法用量不适宜

3.2.1 给药次数不合理 例1，患者因血糖高，医嘱:格列齐特缓释片30 mg，3次/d口服。分析:格列齐特缓释片1次/d给药，即可使血药浓度维持在24 h有效水平。3次/d给药，会增加护理人员的工作量，降低患者用药依从性，同时可能会增加药物的不良反应。格列齐特缓释片在体内释放活性成分速率与已知2型糖尿病24 h血糖水平相匹配。这种匹配使得患者进餐时药物浓度增大，空腹时减少，能很好地控制血糖和降低低血糖发生率［4］。而3次/d给药，会打破原有的释药规律，可能会增加低血糖的发生率。

例2，9岁患儿，男，诊断:气管炎。医嘱:头孢呋辛1.5 g+5%葡萄糖注射液150 mL静脉滴注，1次/d。分析:青霉素类、大多数头孢菌素类和其他β-内酰胺类及克林霉素，属时间依赖性抗菌药物，1次/d的用法不妥。因其杀菌效果主要取决于体内血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度(MIC)的作用时间，1次/d用量无法达到抗菌要求，反而容易引起耐药菌生长，其抗菌原则是将用药间隔缩短，而不必将每次剂量增大，一般3～4个血浆消除半衰期给药1次［5］。

3.2.2 剂量过大或过小 患者诊断为“反流性食管炎、转氨酶升高待查”。医嘱:奥美拉唑钠40 mg+0.9%氯化钠注射液250 mL静脉滴注，2次/d。分析:对于反流性食管炎患者，推荐静脉滴注的剂量为40 mg，1次/d。肝功能受损者慎用，根据需要酌情减量［6］。此患者肝功能:丙氨酸氨基转氨酶:586.0 U/L，门冬氨酸氨基转氨酶303.0 U/L，乳酸脱氢酶 406.0 U/L，总胆红素23.3 μmol/L。肝功能明显受损，奥美拉唑的剂量应减量使用，而医嘱用药未减量，比推荐剂量大，存在明显的剂量过大现象。

3.3 无适应证用药 患者诊断为“心律失常、阵发性II°房室传导阻滞”。医嘱:川芎嗪100 mg+0.9%氯化钠注射液250 mL静脉滴注，1次/d。分析:川芎嗪具有抗血小板聚集作用，也能扩张小动脉，改善微循环和脑血流，产生抗血栓形成和溶血栓作用［7］。适用于缺血性脑血管病(如脑供血不足、脑血栓形成、脑栓塞引起的脑梗死)。此患者无脑血管疾病方面的症状，川芎嗪使用为无适应证用药。

3.4 联合用药不适宜 患者诊断为“肺炎、高血压性心脏病”。医嘱:头孢曲松2 g+0.9%氯化钠注射液100 mL静脉滴注，1次/d;乙酰半胱氨酸胶囊0.2 g，3次/d口服。出院带药:乙酰半胱氨酸胶囊0.2 g×48粒，0.2 g，3次/d;头孢丙烯分散片0.25 g×24片，0.5 g，2次/d。分析:乙酰半胱氨酸可减低青霉素、头孢菌素、四环素等的药效，不宜混合或并用。必要时可间隔4 h交替使用［8］。此病例中，乙酰半胱氨酸同时合并使用了头孢曲松、头孢丙烯，并未注明间隔4 h交替使用，会降低抗菌药物的疗效，不宜联合使用。

3.5 有配伍禁忌或者不良相互作用 患者，女，64岁，诊断为“发热待查?泌尿系感染?2型糖尿病、高脂血症”。患者体温最高38.1℃，胸片未见明确异常。尿培养示:生长光滑念珠菌，对伊曲康唑敏感。医嘱:辛伐他汀胶囊20 mg睡前口服;伊曲康唑胶囊100 mg bid口服。分析:辛伐他汀片(商品名:舒降之)说明书中指出，使用辛伐他汀时，要避免同时应用CYP3A4抑制剂，同时应用可增加肌病/横纹肌溶解的危险。如果不可避免同用，治疗期间要暂停辛伐他汀的应用。伊曲康唑为CYP3A4抑制剂，不应与辛伐他汀同用。

3.6 重复给药 1例4岁患儿，男，诊断:支气管炎。医嘱:小儿豉翘清热颗粒3 g，3次/d口服;蓝芩口服液10 mL，3次/d口服;柴银口服液10 mL，3次/d口服。出院带药:柴银口服液、蓝芩口服液、宝咳宁颗粒。分析:柴银口服液清热解毒，利炎止咳。蓝芩口服液清热解毒，利炎消肿。柴银口服液、蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、宝咳宁颗粒中均含有黄芩成分，存在严重重复用药现象。

3.7 遴选的药品不适宜 患者诊断为“脑梗死、原发性高血压病3级极高危险组、高血压性肾损害、左肾囊肿、右肾切除术后”。医嘱:七叶皂苷钠15 mg+0.9%氯化钠注射液250 mL静脉滴注，1次/d。分析:七叶皂苷钠:肾损伤、肾衰竭、肾功能不全患者禁用［7］。此患者有高血压性肾损害，肌酐偏高，应禁用。并且患者在使用七叶皂苷钠后存在肌酐增高现象，用药前(8月7日)肌酐为99.0 μmol/L，用 药 后 (8 月 21 日)肌 酐:134.0 μmol/L。七叶皂苷钠使用时间为:8月8-15日，同时并用的其他药物无肾功能损害报道。

3.8 给药途径不合理 临床上经常有些患者由于不能口服，需经胃管注入药物，而有些剂型的药物是不能经胃管注入的，如缓/控释制剂及肠溶制剂的药物。胃管注入的药物需要研碎，缓/控制制剂药物研碎以后，会破坏其药物释放机制，起不到缓释、控释、长效的作用，同时，大量药物突然释放，会造成血药浓度的剧烈升高，药效持续时间大大缩短。而肠溶制剂一般为在胃中易被破坏或对胃有较强刺激性的药物，如阿司匹林肠溶片、奥美拉唑肠溶片、蚓激酶肠溶胶囊等。而在抽查的医嘱单中就有肠溶制剂、缓/控释制剂研碎经胃管注入的。同时，也存在其他不正确给药途径的情况。

例:患者，男，83岁，诊断:脑梗塞后遗症、上消化道出血。医嘱:奥美拉唑肠溶片20 mg bid胃管内注。奥美拉唑肠溶片在服用时不能咬碎，以防止药物颗粒过早在胃内释放而影响疗效［8］。

3.9 其他用药不适宜情况 主要有用药时间过长、选用药物档次高、药品更换无理由等情况。

4 讨论

病区医嘱单的点评以病历为基础，通过查阅患者的病程记录，实验室检查如心电图、血常规、血生化、病原学检查、药物敏感试验等，结合用药医嘱单，分析药物使用的合理与否。病区医嘱单中存在的用药问题涉及药物使用的各个方面，对医嘱单的点评，也是对点评人员的业务知识的锻炼与提高。点评人员要具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识，要全面掌握药物的药理作用、药代动力学、药效学、药物之间的相互作用、适应证、禁忌证、注意事项、用法用量、不良反应等知识，才能很好地完成点评工作。同时，将点评中发现的问题，及时与医院医疗质量管理部门及相应科室联系，并将同类问题进行总结，对全院各临床科室普遍存在的问题，以讲课的形式，讲明正确的用药方法，或打印出纸质的书面材料，制作了如《中药注射剂的溶媒选择》、《中药注射剂临床使用基本原则》、《不宜掰开及胃管注入的药物有哪些》、《药物之间的相互作用》等小册子发放给相应科室，防止了类似问题的再次发生。对于专科用药较强的问题，分别到科室，与临床医生协商，说明不正确用药的原因，促进合理用药。开展对病区医嘱单的点评工作，对提高医师的用药水平，提高医疗质量，保证患者的用药安全，有很大的促进作用，值得坚持与推广。

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［4］ 梅高财，周祖勇，梁金花.格列齐特缓释片对老年2型糖尿病的疗效观察［J］.中国误诊学杂志，2009，9(1):55.

［5］ 朱家勤，江警予，毛德莉.门诊处方点评及用药分析［J］.中国医院药学杂志，2008，28(14):1221.

［6］ 四川美康医药软件研究开发有限公司.药物临床信息参考［M］.成都:四川科学技术出版社，2007:588.

［7］ 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.第16版.北京:人民卫生出版社，2007:382，308-309.

［8］ 秦燕，周辰光.浅析口服片剂分劈现象与建议［J］.中国医院药学杂志，2010，30(20):1791-1792.