中西医结合治疗在中老年腹腔镜胆囊切除围手术期的应用

鲁斌 章征文 杨龙宝 徐泽利

（江西省九江县人民医院 九江332100）

胆囊结石、胆囊炎属中医学“黄疸、胁痛”等范畴，《千金要方》曰：“左手关上脉阴突者，足厥阴肝经也，痛苦心下坚满，常两胁下痛，息忿忿如怒状，名由肝实热也。”对于胆囊结石、胆囊炎的治疗，腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊切除手术的金标准[1]。由于中老年人主要器官及组织逐渐老化，身体内外生理、心理环境发生改变，应急代偿、消化吸收、修复功能及机体抵抗力等都很差，加之老年人常伴有糖尿病、心肺功能不全、肝肾功能不全、高血压、便秘、胃肠功能差等慢性基础病，当机体受到麻醉、手术和病痛打击后，术中、术后可能出现各器官的功能异常及并发症。虽然腹腔镜技术现已日趋成熟普及，但腹腔镜胆囊切除仍存在一定的合并症[2]。多年实践证明，中西医结合治疗在提高围手术期安全性方面发挥着越来越重要的作用[3]。我们对中老年胆囊结石、胆囊炎患者围手术期采用中西结合治疗，取得较好的临床疗效。现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 68例患者均为本院2004年1月～2010年5月住院患者，均因急性腹痛、发热入院或已确诊胆囊结石而无症状要求入院LC治疗。B超检查示胆囊结石、急性或慢性胆囊炎，胆囊壁增厚程度不一，胆囊增大或萎缩。随机分为两组，治疗组34例，男15例，女19例，年龄55～76岁，平均年龄（65.4±3.8）岁；对照组34例，男16例，女18例，年龄55～75岁，平均年龄（65.1±4.0）岁。治疗组伴高血压12例，糖尿病4例，慢性支气管炎3例，冠心病5例，习惯性便秘5例。对照组伴高血压11例，糖尿病4例，慢性支气管炎4例，冠心病3例，习惯性便秘5例。两组患者性别、年龄、伴发病分布比较差异无统计学意义。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前常规治疗 （1）入院后均给予血分析、血型、血电解质、大肝功能、肾功能、血糖、血脂、血凝四项、大小便常规等检查，完善心电图、胸片、肺功能、腹部B超等检查，必要时行24 h心电图及心脏彩超检查。（2）无症状胆石症患者给予低脂普食或半流质饮食，急性胆囊炎疼痛发作患者给予流质或禁食处理，静脉补充营养及液体，纠正水、电解质失衡，解痉止痛对症处理。（3）抗感染治疗，无症状胆石症患者术前1 d给予常规抗生素，急性疼痛发作患者入院后即给予抗生素处理，适量、适时运用相应抗生素预防术后感染[4]。（4）对合并症予以对症处理，如：便秘患者术前1 d及手术日清晨给予肥皂水或生理盐水低压灌肠处理。

1.2.2 手术治疗 急性胆囊炎、胆囊结石均为入院后72 h内手术，无症状胆石症患者完善术前检查后择期手术。手术方法：均采用气管内插管全身麻醉，闭合法建立人工气腹，腹压9～12 mmHg，在不影响视野情况下，尽可能低压下完成手术。曾有报道因CO2气腹引起血流动力学变化及膈肌呼吸运动障碍而致呼吸心跳骤停[5]。“三孔”或“四孔”操作，术中仔细分离、彻底止血、顺逆切结合。处理胆囊三角时，用电钩或分离钳从胆囊壶腹部后外侧开始，先分离胆囊三角后面的腹膜层胆囊-“后三角”（Calot三角的后面）[6]。游离胆囊管及胆囊血管，尽量减少钛夹数量，切除胆囊后胆囊床，彻底电凝棒止血。治疗组3例术后留置腹腔引流管，对照组2例术后留置腹腔引流管，手术时间为35～150 min。

1.2.3 围手术期处理 术前1 d进食产气少的低蛋白高热量流质或半流质饮食，保持必要的术前睡眠时间。治疗组在手术前1～2 d及手术后均给予疏肝柴胡汤加减治疗（柴胡10 g，白芍15 g，大黄10 g，茵陈15 g，白术15 g，郁金10 g，太子参15 g，白花蛇舌草 20 g，甘草 10 g，黄芩 15 g），每日 1次，煎取 200 mL，温服，疗程10～12 d。术前腹痛者加枳壳，呕吐者加姜半夏，黄疸者加龙胆草。对照组不予中医药治疗。手术中尽量缩短手术时间，术中、术后注意给氧，严密监测各重要脏器的功能情况，及时处理并发症，注意保暖、协助患者咳嗽、翻身，严格控制液体量及速度，鼓励患者尽早下床活动等。

1.3 统计处理 采用SPSS13.0统计软件统计分析，结果以均数±标准差(±S)表示。

2 结果

68例中老年胆囊结石、胆囊炎均顺利在腹腔镜下完成胆囊切除，治疗组3例温氏孔部位放置引流管，对照组2例温氏孔部位放置引流管，引流管均于48 h左右拔出，两组手术时间、术后腹腔引流时间及引流量差别无统计学意义（P＞0.05）。对照组术后切口感染1例，肺部感染3例，便秘5例；治疗组未发生切口感染、肺部感染及便秘等。患者胃肠功能恢复时间、自主下床活动时间、术后住院时间，治疗组明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表 1。

表1 两组术后情况比较 (±S)h

表1 两组术后情况比较 (±S)h

治疗组 对照组胃肠功能恢复时间 20.02±6.38 28.62±11.56自主下床活动时间 28.12±3.48 37.41±7.29术后住院时间(d) 3.54±0.85 5.69±1.35

3 讨论

胆为六腑之一，与肝相表里，胆胀为胆腑气机通降失衡，胆腑利、脾胃健、三焦通。若枢机不运，邪犯少阳，经气不通则气滞、热郁、砂石、湿阻。胆为体之“中清不浊”之府，中医外科以“安石”、“排石”辨治[7～8]。腹腔镜胆囊切除 （Laparoscopic cholecystectomy,LC）具有创伤小、对机体影响小、手术时间短、术后康复快、患者易接受等优点，对于中老年患者，围手术期辅以中西医结合治疗可加快患者康复。黄疸、胁痛在中医四诊中辨证为虚证，根据“虚则补之”的原则，术前尽早用中药调理，补气健脾，或气血双补，可提高病人的免疫功能和对手术耐受力。柴胡属少阴经之药，有利胆、疏肝、理气、解少阳之效；郁金、白芍有疏肝、止痛之用；柴胡配黄芩可清热解毒，预防感染，减少抗生素用量及用药时间，避免抗生素毒副作用；大黄能泄热、利气、利胆泌，使邪从二便而出；茵陈、白花蛇舌草能利肝胆之湿热：诸药合用，共奏理气疏肝、通腑泻下、清利湿热、排石利胆之功效。本研究结果显示，治疗组的自主下床活动时间、胃肠功能恢复时间、术后住院时间均明显优于对照组，有利于患者及早恢复及减少并发症发生，值得推广应用。

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