血液透析配合中药治疗尿毒症合并多浆膜腔积液临床观察

宋义清 李淑钦 杨翠莲 谢辉 苟小岩

（甘肃省宕昌县人民医院 宕昌748500）

多浆膜腔积液是指患者在病程中，同时或相继出现胸腔积液、腹腔积液、心包积液等，最常见病因为恶性肿瘤，其次为结缔组织疾病、结核、肝硬化、心功能不全、甲状腺功能低下等，也是慢性肾功能衰竭尿毒症期患者常见的临床综合征之一，可加重患者心衰及呼衰，引起病情恶化，从而导致患者死亡。我科2008年3月～2011年1月采用血液透析配合中药康肾疏水汤治疗该病，取得较明显的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2008年3月～2011年1月维持性血液透析且合并多浆膜腔积液的患者15例，按就诊时间顺序随机分为两组：治疗组7例，男5例，女 2例，年龄 55～61岁，平均（58.42±3.73）岁，维持透析时间 2～27个月，平均（11.86±9.26）个月，病程2～6年，平均（3.57±1.12）年，原发性肾小球疾病3例，糖尿病肾病3例，高血压肾损害1例，其中4例经胸片及彩超提示胸腔及心包、腹腔、阴囊积液，3例腹腔、阴囊积液，彩超提示大量浆膜腔积液3例，中小量浆膜腔积液4例；对照组8例，男5例,女 3例，年龄 52～65岁，平均（57.75±5.52）岁，维持透析时间 3～22个月，平均（10.88±8.00）个月，病程1.6～6年，平均（3.69±1.66）年，原发性肾小球疾病 3例，糖尿病肾病4例，药物性肾损害1例，其中3例经胸片及彩超提示胸腔及心包、腹腔、阴囊积液，3例腹腔、阴囊积液，2例胸腔及腹腔积液，彩超提示大量浆膜腔积液3例，中小量浆膜腔积液5例。两组在维持透析时间、年龄、病程、病种、浆膜腔积液方面均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 两组患者均限制水钠摄入，尽可能准确评估患者干体重，充分透析，血液透析每2周5次，每次透析4～5 h，根据患者血流动力学情况，每次脱水1.5～5 kg，在透析开始时输注人血白蛋白10 g以提高患者胶体渗透压。均采用德国费森尤斯4008B透析机，透析器为空心纤维血液透析器（规格型号F6HPS），透析面积为1.3 m2，最高使用压力为600 mmHg，血流量为 200～260 mL/min，透析液流量为500 mL/min，透析液为联合捷然TF-Ⅱ-2型透析粉（A粉和B粉）。低分子肝素钙抗凝。彩超提示大量胸腹腔积液则给予穿刺抽取积液，中小量积液不予穿刺，根据原发疾病分别采取降糖、降压、纠正贫血、强心等综合治疗措施。

治疗组在血液透析的基础上，加用中药康肾疏水汤（自拟方）：生黄芪 30 g，制附片 10 g（先煎），茯苓皮 30 g，白术 15 g，猪苓 12 g，泽泻 30 g，生姜 12 g，白芍 12 g，益母草 100 g（先煎），大黄 10 g，大腹皮10 g，丝瓜络 10 g，白芥子 6 g，丹参 10 g，水蛭 6 g，生甘草3 g。煎服方法：首次煎煮时先将益母草100 g加水1 500 mL，煎煮30 min，除去药渣，再将制附片加入煎煮30 min，然后将剩余药物全部加入煎煮40 min，第二次煎煮时直接加水煎煮40 min（从煮沸时开始计时），每剂药煎煮2次，混合共得药汁450 mL，餐后半小时每次口服150 mL，每天服3次，每日服药1剂。

1.3 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[1]治疗慢性肾功能衰竭疗效评定标准制定。临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%，B超探测浆膜腔积液完全消失；显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%，B超探测浆膜腔积液比治疗前减少50%以上，患者勿需再定期抽胸水或腹水治疗；有效：临床症状、体征明显好转，证候积分减少≥30%，B超探测浆膜腔积液比治疗前减少30%～50%；无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%，B超探测浆膜腔积液比治疗前减少不足30%或增加。两组综合治疗1个月、3个月后分别进行疗效评价。

2 结果

治疗1个月与3个月后，两组总有效率比较，差异均有显著性（P＜0.05）。见表1、表2。

表1 治疗1个月后两组疗效对比 例

表2 治疗3个月后两组疗效对比 例

3 讨论

尿毒症期由于肾单位数量显著减少，肾小球滤过率进行性下降，体内代谢废物的蓄积，导致人体内分泌及代谢功能紊乱，引起各种并发症，其中水钠潴留引起的充血性心力衰竭、浆膜腔积液比较常见。血液透析可有效清除患者体内的尿毒症毒素，改善水钠潴留，纠正水电解质、酸碱紊乱，稳定内环境，排除体内部分炎性介质，减轻炎性反应，从而改善心功能，增加肾血流量，同时还能减轻肾间质水肿，改善肾功能，最终使浆膜腔积液明显减少或消失。临床中血液透析仍为尿毒症合并浆膜腔积液的首选治疗方法，但部分患者浆膜腔积液较顽固，即使通过充分血液透析（HD）也不能纠正。有学者提出，尿毒症合并浆膜腔积液的机制较为复杂，除肾小球滤过率下降致水钠潴留外，与多种因素相关，尤其是与中分子物质的蓄积有关[2]。血液透析仅对小分子物质清除作用较佳，而对中分子物质的清除作用较差。为此，我们在规律血液透析的同时，选用了中药康肾疏水汤，协助提高疗效。

尿毒症并多浆膜腔积液依据其临床特征，应属于中医学“关格”、“肾劳”、“水肿”、“溺毒”、“悬饮”等病证范畴。病机属本虚标实、虚实夹杂之证，本虚责之脏腑亏虚，标实责之水湿、痰热、尿毒和瘀血潴留。病位主要在肾，与心、肺、肝、脾、胃、三焦等脏腑密切相关。脾肾衰败、肾络瘀阻贯穿疾病全过程。治疗以补虚泄实为主，补虚主要温补脾肾等脏腑的亏损，泻实主要采用通调水道、通腑泄浊等治疗方法排除淤积体内的邪毒。治疗组选用的康肾疏水汤为自拟经验方，方中生黄芪、制附片温补脾肾，茯苓皮、白术、猪苓、泽泻、大腹皮、生姜、益母草宣通水道，大黄通腑泻浊，丝瓜络、白芥子、丹参、水蛭化瘀利水，白芍防止利水伤阴。诸药合用，脏腑得补，气化得行，邪毒得排，三焦畅通，水湿积液自然消除。现代药理研究表明：黄芪能明显提高细胞免疫和体液免疫功能，增加机体抵抗力和网状内皮系统的吞噬作用，提高蛋白质的合成率，降低血肌酐水平和自由基产生，并能增加对自由基的清除，改善肾脏功能[3]；丹参能扩张血管，改善组织灌注，增加肾血流量，提高肾小球滤过率[4]；大黄能抑制肝脏、肾脏合成尿素而降低血氨，降低血中甲基胍水平，纠正高磷血症，从而达到降低血尿素氮、肌酐和缓解尿毒症症状的作用[5]。

本研究结果显示，在血液透析基础上，加用中药康肾疏水汤口服，能较快消除尿毒症引起的多浆膜腔积液，减轻临床症状，改善患者预后，提高患者生活质量，可降低血液透析相关并发症，临床疗效远高于对照组，值得在临床中推广。

[1]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[S].北京:中国医药科技出版社,2002.163

[2]郭红,于仲元.血液透析滤过对SDS～PAGB检出的尿毒症相关物质的清除作用[J].中国实用内科杂志,2000,20(9):553-555

[3]杨焕荣.黄芪对CRF患者免疫功能影响[J].中西医结合实用临床急救,1997,4(9):404-405

[4]叶传蕙.中医药治疗CRF思路与方法[J].中国临床医生,2002,30(1):52

[5]鲁祥明.大黄的临床应用及药理浅析[J].中医药信息,1997,14(3):18