微创治疗胆源性胰腺炎 55例手术时机探讨

陕西省安康市人民医院 (安康 725000) 李俊彦 牛明华

随着微创诊疗技术的不断发展,使得经内镜介入 治疗现已逐步应用于急性胆源性胰腺炎(特别是重症患者)的治疗。为了评价经内镜乳头切开(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)治疗急性胆源性胰腺炎的临床价值,我院于 2001年 1月至2010年 12月对 55例急性胆源性胰腺炎患者进行经ERCP微创治疗,并与 1996年 1月至 2010年 12月行开腹手术及药物保守治疗的 132例急性胆源性胰腺炎患者的临床资料作对比分析,现报告如下。

资料与方法

1 临床资料 微创组:55例,为我院 2001年 1月至 2010年 12月经 ERCP微创治疗的胆源性胰腺炎患者。其中男 28例 ,女 27例 ,年龄 34～82岁 ,平均 46.74±8.56岁。轻型胰腺炎 45例,重症胰腺炎 10例。对照组:为我院 1996年 1月至 2010年 12月行开腹手术及药物保守治疗的 132例胆源性胰腺炎患者。其中男 69例,女 63例。 年龄为 31～ 81岁,平均 47.66±10.34岁。轻型 109例,重型 23例。两组急性胰腺炎的诊断及分级均参照《急性胰腺炎的临床诊断及分级标准》[1]进行,并在性别、年龄、病情程度方面经统计学处理无显著性差异(P＞0.05),具有可比性。

2 治疗方法 患者入院后 48h评估患者病情,根据急性胰腺炎的评分标准,分为胆源性胰腺炎轻型和重型。两组患者均给予禁食、胃肠减压、吸氧、药物抑制胃酸、抑制胰腺分泌及胰酶活性、防治感染、维持水电解质及酸碱平衡、对症支持治疗等。微创组同时给予ERCP检查和治疗,根据术中发现选择不同的治疗方法:急诊内镜下乳头切开 (Endoscopic sphincterotomy,EST)+取石+鼻胆管引流(Endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)和 (或 )胆管内置管引流术等。所有患者根据其病情决定禁食时间的长短,内镜治疗组患者术后 3h及 12h常规行血淀粉酶检查,同时观察患者腹痛等情况,继续常规综合治疗,观察腹部及全身症状、体征改善时间,并发症和平均住院天数。对照组行急诊开腹胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查术,或药物保守治疗后(3～4周)延期行开腹或腹腔镜胆囊切除+术中胆道逆行造影。

3 统计学处理 本组患者平均住院时间和住院费用等计量资料均以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用 t检验,以 P＜0.05为有显著性差异,P＜0.01为有极显著性差异。

结 果

1 两组预后及血淀粉酶恢复正常的时间比较见表 1。治疗组 55例血淀粉酶恢复正常的时间为 4.4±2.5d,明显短于对照组(单纯药物保守治疗组血淀粉酶恢复正常的时间为 8.8±3.3d;急诊行开腹胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查术血淀粉酶恢复正常时间为 8.5±3.1d;保守治疗后择期行开腹或腹腔镜胆囊切除+术中胆道造影血淀粉酶恢复正常时间8.2±3.5d)。可见:微创治疗血淀粉酶的恢复时间比手术及药物治疗明显缩短(P＜0.05)。且对照组 132例中还有 13例转为重症胰腺炎(占 9.8%),3例因多器官功能衰竭死亡(占 2.3%)。

表1 胆源性胰腺炎各种治疗方法与血淀粉酶恢复正常时间比较

2 两组平均住院时间、住院费用比较 见表 2。治疗组 55例患者均顺利完成 ERCP检查及治疗,术后患者病情明显好转,无明显并发症发生,与对照组比较,平均住院时间明显缩短(12.64±5.04d vs 25.54±12.96d,P＜0.05),平均住院费明显降低(13133.25±5342.14元 vs 32275.54± 7790.47元 ,P ＜ 0.05),患者病死率明显降低。

表2 两组平均住院时间、住院费用比较(±s)

表2 两组平均住院时间、住院费用比较(±s)

组别 常规治疗组(n=83) 内镜治疗组(n=53) P值平均住院时间(d) 25.54± 12.96 12.64± 5.04 ＜0.05平均住院费用(元) 13133.25± 5342.14 32275.54±7790.47 ＜0.05死亡数(%) 3(3.6) 0(0) —

讨 论

胆源性胰腺炎的治疗涉及胆道和胰腺两个器官的决策。胆源性胰腺炎治疗的方法及手术与否、手术时机,一直存在着两种观点:一种是胆源性胰腺炎发病早期,大多数患者胆管内细小结石自行排出,不主张行急诊手术治疗,待抗菌、消炎、胰酶抑制治疗后,炎症得到控制,再择期根治胆道疾病,以防止胰腺炎复发;另一种观点是胆源性胰腺炎存在胆胰共同开口狭窄、胆胰梗阻等特点,早期单纯水肿型急性胰腺炎若得不到及时控制,可以发展到重症胰腺炎,病死率可高达 30%～40%[2],因此,胆源性胰腺炎一旦确诊就应该早期手术、解除梗阻[3],尤其以内镜下鼻胆引流或狭窄乳头切开为优先。我们通过对本组资料的分析,在胆源性胰腺炎的治疗方法、手术时机方面体会:①非手术保守治疗,包括:采取全身性抗生素的应用、生长激素和生长抑素的使用、静脉输液、补充水电解质等,适用于胆道小结石自行排出后的高淀粉酶血症、非梗阻型胰腺炎。②胆囊内仍有结石的胆源性胰腺炎,一般在病情稳定后 3～ 4周择期行腹腔镜胆囊摘除术。③急诊行 ENBD适用于梗阻型胆源性胰腺炎的早期(一般在发病 48h内,争取在 24h内行鼻胆管引流效果更好)、病情较重、胆囊内仍有结石。一般病情稳定后即行 LC。④急诊EST+网篮取石+ENBD+择期行 LC:适用于梗阻型胆源性胰腺炎的早期,能够耐受内镜治疗,ERCP下网篮取石,胆囊内仍有结石者,一般病情稳定后即行 LC。⑤急诊开腹胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查T管引流术:适用于胆管结石较大、预计内镜下不能取出的梗阻型胆源性胰腺炎或合并化脓性胆管炎,又有ERCP治疗禁忌证。对于出现重症胰腺炎,又需引流、清除病灶者,也应行急诊手术治疗。

文献报道,手术时机应根据组织修复的病理生理发展规律,通常腹腔急性炎症期后 3月再施行二期手术是最佳选择时机[4]。但有资料统计胆源性胰腺炎在首次病情得到控制后第 3、6、8周的复发率分别为 13.6%,40.9%和 45.5%,呈现递增趋势。而组织修复的过程中,炎症期后的 3d至 3周是局部水肿消退、组织早期修复的重要时期,因此,在胆源性胰腺炎后是否采取手术决定于胆胰管的梗阻与否和梗阻程度;在采取引流、手术治疗的时机上,既要考虑到引流、手术操作上的难易程度,也要考虑到恢复期胆源性胰腺炎的复发规律。我们认为:ENBD和内镜下的 EST+网篮取石宜在发病的早期进行,最好是确诊后的 48 h以内,72h后不适宜采取;保守治疗后的择期 LC,最好是在病情稳定后的 3～ 4周为宜。本组结果也与文献报道基本相符。

急性胆源性胰腺炎患者早期经 ERCP治疗可明显减少胰腺坏死情况,缩短患者平均住院日,降低患者病死率[5]。史盛梅[6]通过对 110例患者随机对照研究后认为对于重症胆源性胰腺炎患者内镜治疗可以明显降低其住院时间及住院费用,本研究中 ERCP治疗组与常规治疗组相比,患者平均住院时间明显缩短(12.64±5.04d vs 25.54±12.96d,P＜0.05),平均住院费用明显降低 (13133.25± 5342.14元 vs 32275.54±7790.47元,P＜0.05),病死率为 0,与文献报道一致。证实了急性胆源性胰腺炎经内镜(ERCP)治疗可以提高疗效,同时可明显降低患者住院费用及住院时间,从而降低医疗成本,节约社会医疗资源。在临床治疗中,应充分认识急性胰腺炎,特别是急性重症胰腺炎应予以综合性治疗措施,严密监测患者的生命体征,尽快完善 CT、M RCP等检查,及早明确是否为急性胆源性胰腺炎、有无胆系感染存在。确诊为急性胆源性胰腺炎者,特别是合并阻塞性黄疸及胆系感染者,应尽可能早期行 ERCP检查及十二指肠乳头括约肌切开或(和)胆道引流等治疗。行 ERCP检查及治疗前应积极予以抗感染、补液、抑制胰腺分泌以及抗休克等综合治疗以改善患者一般情况,使患者能够更好的耐受 ERCP检查及治疗。行 ERCP检查及治疗时应尽可能选择性胆管插管,避免胰管多次显影,绝对禁忌胰腺腺泡显影,简化操作,缩短操作时间,以免加重患者病情。术中予以吸氧,加强血压、血氧饱和度及心电监护;如术中操作困难或患者难以耐受 ERCP检查及治疗,应即时停止操作,以免出现严重的并发症,患者行 ERCP检查及治疗后应严密观察患者病情变化,继续予以积极的综合治疗直至患者康复。

总之,对胆源性胰腺炎的治疗,微创治疗无论是安全性还是医疗费用都显示出优越性。随着微创诊疗技术的不断发展,经内镜微创介入治疗现已应用于急性胆源性胰腺炎(特别是重症患者)的治疗,与外科手术治疗相比具有创伤小、并发症少、对患者体质要求低、平均住院时间短及住院费用低、疗效确切等优点,外科手术已不再是急性胆源性胰腺炎的首选治疗措施。随着微创技术的发展,通过 ERCP下取出胆总管内结石,并有效的防治胆源性胰腺炎正被广泛采用,有待于不断推广应用。

[1] 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准 [J].中华外科杂志,1997,35(12):773-775.

[2] 邱燕军,张启瑜.急性胰腺炎动物模型的研究概况和进展[J].肝胆胰外科杂志 ,2005,17(3):258-260.

[3] 张圣道.重症急性胰腺炎诊治草案(2000年杭州会议)[J].中华外科杂志 ,2001,39(1):46-48.

[4] 秦仁义,邹声泉,吴在德,等.胆源性胰腺炎手术时机的探讨[J].中华外科杂志 ,1998,36(3):149-151.

[5] 邱新光,秦兆寅,张宽学.胰腺炎的内镜诊治 [J].陕西医学杂志,1995,24(1):36-38.

[6] 史盛梅.内镜治疗急性胆源性胰腺炎 110例疗效分析[J].陕西医学杂志 ,2010,39(9):1183-1184.