国产可降解聚合物洗脱支架24个月随访评价

张树林，张天龙，李响，韩运峰

药物洗脱支架(drug-eluting stent，DES)的问世被誉为冠状动脉介入领域的第三次革命，其临床主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event，MACE)发生率和再狭窄率比起裸支架都有明显下降［1-2］。有研究表明，使用“永久涂层”的药物支架晚期血栓形成事件报道有增加趋势［3-4］，甚至出现“追赶”现象［5］。在众多原因中，持续存在的聚合物涂层引起内膜炎症，导致内膜延迟愈合和高敏反应，是晚期血栓增加的一个重要原因。近年来，由于以上原因生物相容支架、生物可降解支架的研究方兴未艾。山东吉威医疗有限公司生产的EXCEL支架，在国内外首次采用可降解生物聚合物作为雷帕霉素载体，为药物支架提供“临时”涂层，同时采用单面药物涂层技术，用来减少晚期血栓形成率以减少术后MACE发生率。动物实验［6］及一些临床前期试验［7-8］等短期研究已经显示了新一代可降解药物涂层支架的安全性及有效性。但作为新一代的替代支架在临床疗效如何尚不得而知。北京军区总医院东区心血管内科自2006年7月至2007年12月共入选住院冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者102例(其中部分病例参与Multi-Center Registry Trial of EXCEL Biodegradable Polymer Drug-Eluting Stent［CREATE］临床注册试验)置入第三代支架EXCEL，并进行为期24个月随访，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选自2006年7月至2007年12月在北京军区总医院东区心血管内科住院的102例患者，入选标准包括:适于置入EXCEL支架的患者，患者均仅允许应用EXCEL支架，同一患者使用此支架≤6枚，同一血管重叠置入支架≤3枚(支架重叠3～5 mm，支架总长度≤80 mm)，以及患者同意并签署知情同意书。排除标准包括:1周内急性心肌梗死，不适宜置入EXCEL支架(如对抗血小板药不能耐受，近期行心脏或非心脏外科手术)，多支病变但不能单一置入EXCEL支架，支架内再狭窄的患者，以及患者不同意签署知情同意书。

1.2 方法 常规经股动脉行冠状动脉造影检查术，发现冠状动脉(冠脉)横截面积狭窄＞70%后，冠脉内注射硝酸甘油再行多体位投照。治疗结束后，至少需有与介入治疗前两个相同的靶病变透视角度造影图像。支架置入要达到冠状动脉造影显示支架扩张至造影剂充满的血管边界。成功标准:成功置入EXCEL支架，靶病变残余狭窄＜参考血管直径的5%(目测法)，血流TIMI 3级。病变特点:单支病变49 例(49.5%)，双支病变28 例(26.0%)，三支病变25 例(24.5%)，完全闭塞性病变9 例(8.8%)，靶血管数175支，其中左主干3例(1.7%)，前降支77例(44.0%)，回旋支 33 例(18.9%)，右冠状动脉 62例(35.4%)，平均靶病变狭窄程度(80.2 ±9.4)%，靶病变长度(22.4±5.9)mm，支架总数189枚，支架直径(2.96 ±0.25)mm，支架长度(24.0 ±1.74)mm，扩张压力(13.0 ±2.1)ATM。

1.3 抗血小板治疗 术前至少72 h服用阿司匹林200 ～300 mg，qd;氯吡格雷75 mg，qd，或负荷剂量300 mg，其后75 mg，qd维持量，术后连续服用6个月停药;阿司匹林1月后减量至100 mg，qd，长期服用。

1.4 随访 随访方法包括:1、3、6、12、18 及 24 个月电话或门诊随访，以及(12±4)个月的部分冠状动脉造影随访，部分患者造影随访时间延长至18～24个月。观察MACE情况，MACE包括:心源性死亡、卒中、非致死性心肌梗死(myocardial infarction，MI)及靶病变再血管化(target lesion revascularization，TLR)。

2 结果

102例患者中，男性47例，女性55例。年龄(57.5 ±7.3)岁，合并高血压 60 例(58.8%)，糖尿病26例(25.5%)，不稳定型心绞痛 77例(77.5%)，高血脂 40 例(39.2%)，吸烟 44 例(43.1%)。平均左室射血分数(52±5)%。手术即刻成功率100%。住院期间MACE率为0，随访6个月时临床随访率100%(102/102)，12个月随访率98%(100/102)，24个月随访率95%(97/102)。随访期间2例服用氯吡格雷12个月后停药，其余患者均服用氯吡格雷满6个月后停药，2例自行间断停服阿司匹林2个月后继续服用。术后心绞痛症状均有明显缓解，无死亡及再发心梗发生。27例患者在(12±4)个月时行造影随访，其中2例因有活动后胸闷症状，分别于术后7、16个月复查造影示支架内再狭窄达70%，再次行经皮冠状动脉介入治疗，1例在20个月因脑梗塞死亡，余24例均未出现明显支架内再狭窄。2年MACE发生率为2.94%(表1)。

表1 主要不同随访期结果［例(%)］

3 讨论

支架置入术后形成血栓的局部血管壁具有共同的炎症反应，形态学上表现为局部CD45+淋巴细胞和嗜酸性粒细胞聚集为主的高敏免疫反应，高敏反应多发生于药物洗脱支架(DES)置入4个月后，此时洗脱药物基本释放完毕，因此推测其发生最有可能与DES多聚体有关［9］。在猪冠脉模型中，Suzuki等［10］发现置入后60 d时多聚物涂层组内膜增生的程度与多聚物的量存在明显关系。同时最近的研究显示同样生物可降解聚合物及金属平台的支架，雷帕霉素较紫杉醇有着更低的远期管腔丢失率［11］。针对上一代DES的缺陷，EXCEL支架在国内首先采用一种新型涂层材料—聚乳酸类生物可降解材料，在体内3～6个月可完全降解为水和二氧化碳，避免了因聚合物导致的血栓事件。此外EXCEL支架将雷帕霉素与涂层材料混合后单面涂布于支架血管壁侧，而管腔内侧无涂层和药物，同时采用基质释放技术，减少了因血管内皮化不全导致的晚期血栓形成。EXCEL支架有良好的操作性，由于其开环的设计因而具有较好的顺应性，容易通过扭曲病变，尤其在弥漫性病变及钙化较严重的多个病例中表现出了良好的通过病变能力，扩张性能可靠。同时其设计特点更有利于保护边支血管、提高分叉病变治疗的可操作性。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后双联抗血小板治疗一直是一把“双刃剑”，可降解涂层使服用氯吡格雷时间减少到6个月，减轻患者的经济负担。

通过本组病例随访体会如下:①EXCEL支架具有较强的通过病变能力，对钙化较严重及扭曲的血管尤其明显。②支架置入即刻及近期血管支撑力，晚期管腔丢失率及再狭窄率均表现出优良的效果。③支架置入后随访中患者无明显不良反应。④24个月随访中MACE仅为2.94%，第2年较第1年MACE发生率未见显著增加，未出现“追赶”现象，这与韩亚玲等［12］报道基本一致。但生物可降解聚合物雷帕霉素DES进入临床时间短，且冠脉支架血栓事件，尤其是晚期、极晚期血栓事件本身就是小概率事件，所以尚不能判断该支架的远期疗效和安全性。而本观察组病例造影随诊率较低，未使用血管内超声等对病变进行定量判定，我们期待更大规模、长时间的跟踪及高随访造影率工作的开展。

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