应用循证医学的模式和理念，治疗老老年高血压病

程淮勇，王文，刘力生

自1991年循证医学(evidence-based medicine，EBM)在加拿大Mcmaster大学Gordon Guyatt教授首先使用后，EBM在各个医学领域迅猛发展，对临床医学和医师培训起了跨时代的作用。EBM的概念也逐渐完善，与临床关系更为接近。最新的EBM定义为，帮助临床医生综合最新或最好的研究成果，临床医生的临床专长和经验，患者的选择，意愿和价值观以及临床具体情况作出以患者为中心的个体化决策。

EBM和传统的西方医学理念相一致。医生应尊重患者的意愿和选择。本文将用治疗老老年高血压病为例，简要介绍EBM的理念和模式。EBM强调以患者为中心的个体化临床决策。根据这一基本原则，EBM有5个和传统西方医学紧密相关的步骤，即:Assess，Ask，Acquire，Appraise 和 Apply(5A)(图1)。

图1 循证医学实践的5个基本步骤

1A(Assess):评估患者。临床实践的第一步就是掌握患者情况，包括病史采集和辅助检查，明确患者就诊的问题等。

2A(Ask):问临床问题。包括诊断、治疗、病因及预后。PECO或PICO常用来帮助临床医生总结和转换患者问题。P-患者(patient)，指患者的相关内容，包括年龄，性别，诊断等。E-暴露(exposure)，包括危险因素和临床干预及治疗。C-对照组(control或comparison)包括安慰剂或常规治疗。O-终点事件(outcome)，包括死亡、疾病预后、生活质量等。也有人应用 PICO，I-干预(intervention)。

3A(Acquire):获取，获取和查询研究证据。PICO常用来指导证据查询和获取，一旦得到证据后就要进行证据评估和选择。

4A(Appraise):评估，对于不同类型证据有不同评估方法，着重于临床试验。这包括临床试验的真实性，可靠性，临床试验效果大小和精确性，普通性或应用性。

5A(Apply):应用，综合最新可靠研究证据、患者意愿、选择和观念、临床医生专业技能和经验及临床具体情况作出对一个具体患者的临床决策包括诊断治疗等。

下面用治疗老老年高血压患者为例来介绍这5个步骤:

步骤1评估患者

患者，男性，82岁，自觉身体状况良好，未曾就诊。前段时间进行全面体格检查，除了血压增高(166/80 mm Hg)(1mm Hg=0.133kPa)，其它检查无异常。1个月后随诊，血压水平不变，询问医生是否需要服用降压药物，预防脑卒中。

步骤2问临床问题

PICO是一个很好的总结和转换患者临床问题的模式，上面讲到的老年高血压患者，可以用PICO概括如下:P(患者):82岁，男性，患2级高血压，无并发症及合并症，身体状况良好。I(干预):降压药物应用。C(对照):不用降压药。O(临床终点事件)脑卒中。

步骤3获取和查询研究证据

带着PICO问题通过检查Pubmed，Medline和其他医学信息来源发现，老老年高血压治疗研究(HYVET)这个大型随机临床试验可能会回答患者的问题。

步骤4评估研究证据

不同类型证据评估有不同标准。但包括3个基本成份。即可靠性，真实性，干预/效果大小及精确性和应用性。根据作者个人观点，证据的必要性或需要性也应进行评估。

4.1 证据必要性或需要性 是否治疗老老年高血压一直有争议，临床医生因此常存在困惑和疑问。应该说HYVET是非常有必要进行的临床试验，可以指导医生治疗。用PICO来概括一下HYVET临床试验:①P:患者年龄是80岁及80岁以上患高血压2级的老人，有一些合并症;②I:药物干预是吲哒帕胺单用或合用培哚普利;③C:安慰剂;④O:致命及非致命性脑卒中为主要终点事件，还有许多次要终点事件。

4.2 证据可靠性评估 ①与试验开始有关的是:试验是否随机化，随机化的封闭和维持，基线试验和对照组的预后应该类似。②与试验随访有关的是:试验应当为双盲。③与试验结束有关的是:随访要完全，离开试验的患者量少，分析终点事件需用intention-to-treat(意向治疗)原则，离开试验的患者也应放在最初的分组中(治疗组或对照组)一起分析终点事件。试验没有提前结束是一个可靠性标准。

4.3 临床试验效果及终点事件评估 包括治疗效果、副作用大小及精密度评估。最重要的一个概念是统计学有显著性并不等于临床有显著意义(图2)。

图2 临床显著性及统计学显著性示意图

4.3.1 干预疗效大小 有些指标可用来评估干预疗效大小及其精确性，相对危险度降低(relative risk reduction，RRR)、绝对危险度降低(absolute risk reduction，ARR)、需要治疗患者数(number-needed to treat，NNT)。NNT指在一段时间内平均治疗一定数量患者可减少一个终点事件。一般来讲NNT跟临床更有关联。精确度指干预疗效大小可信的范围，用置信区间(confidence interval，CI)表示。

4.3.2 干预副作用大小 有些指标可用来评估干预副作用大小及其精确性，相对危险度增加，绝对危险度增加，伤害(不良事件)需要患者数(number-needed to harm，NNH)。NNH指一段时间内平均治疗一定数量患者可增加一个不良事件(包括死亡)。

4.3.3 两组比较 治疗组较安慰剂组血压明显降低(表1)。治疗组和安慰剂组疗效比较(表2)。

表1 HYVET试验血压变化情况

一般来讲NNT对临床医师来讲更有意义。表2中可以看出平均治疗188例患者，1年可减少1例脑卒中，而平均治疗80例患者1年可减少1例死亡病例。预防脑卒中和总死亡率如下:脑卒中相对危险平均降低29.9%(CI:0.01% ～51%)，从稍减少的脑卒中(0.01%)到减少脑卒中51%;总死亡相对危险度平均降低21%(CI:5% ～35%)，即总死亡率的降低从5%到35%。

干预副作用在HYVET并没有增加。值得提醒的是临床试验并不是检测干预副作用的“金标准”，而队列研究更容易发现干预的副作用。随着大量患者应用某种药物，药物副作用出现几率也明显增加。

4.4 证据及应用性(applicability)评估 一个研究结果能否从所研究患者应用到日常非研究患者被称为证据的应用性。评估临床试验应用性的标准包括:研究对象的来源;评估干预疗效与副作用及费用的平衡;评估临床终点事件。是否医生和患者所关注的所有临床指标被当做试验临床终点事件来观察。如晚期病症患者的干预试验，延长生命可能不是最重要的，生活质量及疼痛等则尤为重要;清楚HYVET试验筛选人数;患者选择及排除标准清晰准确。

在HYVET试验中，患者收缩压≥160 mm Hg为2级高血压，年龄≥80岁。若患者患老年痴呆症、血肌酐＞1.7 mmol/L等，均不能参加试验。患者应相对健康，较少并发症及合并症。

步骤5综合应用研究证据

应用一个研究证据(本文是指临床试验)有许多步骤环节应该注意。这里用上述病例及HYVET试验作为一个例子来说明。

表2 HYVET试验疗效比较

5.1 研究证据总结 以HYVET试验为例可作如下小结:①HYVET非常及时。②治疗老老年2级高血压患者可以降低致命及非致命性脑卒中30%，平均治疗188例患者一年可减少1例脑卒中。③治疗老老年2级高血压患者可降低总死亡率21%，平均治疗80例患者一年可减少1例死亡。④HYVET试验本身质量可靠。⑤HYVET试验中患者相对比较健康。

5.2 用PICO比较患者的临床治疗问题和HYVET试验是否吻合 两者患者类似，干预都是降压药物，对照是安慰剂或不用降压药，临床终点也类似(预防脑卒中)。

5.3 和患者沟通HYVET试验结果 循证医学遵循以患者为中心的个体化原则，所以作为一名医生应将研究证据用通俗易懂的语言介绍给患者。这一步是最难的。如何介绍研究证据可以影响患者选择特定的治疗。

5.4 和各个学科本身基本原则相联系 比如老年科注重功能及尽量避免过度治疗。还有在治疗老年患者有许多具体情况，比如许多老年患者是1级高血压，他们整体健康可能不如年青人，有许多合并症及并发症等。

5.5 循证医学综合决策 以上面那个患者为例，是否要用降压药要综合研究证据(HYVET)，患者志愿和选择观念，医生的专业技能和经验，及临床具体情况。作者治疗决策是那位患者是可以给降压药。

综上所述，EBM基本概念和具体步骤与西方医学理念吻合，与临床实践和临床思维密切相关，可以帮助临床医生思考治疗高血压及其它心血管疾病。

［1］ Guyatt G，Rennie D，Meade M，et al.Users，Guides to the medical Literature.A manual for evidence-based Clinical practice.2nd edititin.New York:Mc Graw Hill Medical，2009.

［2］ Kersten HB，Randis TM，Giardino AP.Evidence-based Medicine-How to Practice and teach EBM［J］.Ambul Pediatr，2005，5(5):302-305.

［3］ Liu LS，Wang JG，Shu-Ping M，et al.Characteristics of the Chinese subjects entered the hypertension in the very elderly trial［J］.chin Med J(Engl)，2008，121(16):1509-1512.