老年原发性高血压患者晨峰现象对早期肾损害的影响

高敏，赵洛沙，张静，魏经汉

人从睡眠到清醒状态并开始活动后，血压从较低水平迅速上升，是昼夜血压变异程度较大的阶段。据观察，在未经治疗的高血压患者清晨6时至10时收缩压平均升高14 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，甚至可上升80 mm Hg，这种清晨血压急剧上升现象称为“晨峰”，即清晨高血压［1-2］。多项国际高血压临床研究显示老年原发性高血压晨峰现象是一个重要的危险因素，晨峰高反应导致阻力小动脉重构和血管收缩反应性增强，内皮功能紊乱，带来潜在严重的心、脑、肾等靶器官损害［3］。尽管抗高血压药物目前已广泛应用，但高血压所致的终末期肾病仍呈上升趋势，加大对高血压早期肾损害的诊断和治疗具有重要的现实意义。本文对老年原发性高血压患者134例进行动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)并测定其血 β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)、尿微量白蛋白(microalbumin，mAlb)及血清胱抑素C(Cystain C)，以了解晨峰现象对早期肾功能影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年6月至2010年6月，郑州大学第一附属医院心内科门诊及住院的老年原发性高血压患者134例，其中男性75例，女性59例，年龄60 ～82(72.1 ±6.2)岁，平均高血压病程(6.7±1.8)年。所有入选患者均按照2005年中国高血压防治指南的测量要求和原发性高血压诊断标准［4］。排除标准:①继发性高血压;②严重的心、脑、肝、肾功能疾患，如急性心肌梗死、心力衰竭(心衰)、脑梗死、肝肾功能不全等;③糖尿病;④“白大衣”高血压。所有患者均在未接受抗高血压药物治疗或停用抗高血压药物2周以上情况下，给予24 h动态血压监。24 h动态血压监测仪采用美国美林ABPM204无创性便携式动态血压监测仪。入选患者均记录体重指数(BMI)，血生化检查(血糖、血脂、肌酐)、尿常规、血 β2-MG、尿 mAlb、血清 Cystain C。根据24 h ABPM结果将纳入134例老年患者分为两组:晨峰现象(MBPS)组和非MBPS组。

1.2 方 法

1.2.1 24 h ABPM 所有受试者行动态血压监测，设置白昼为6:00～22:00，每15 min测定1次，夜间为22:00～5:59，每30 min测定1次，满足24 h血压均值＜130/80 mm Hg、白昼血压均值＜135/85 mm Hg、夜间血压均值＜125/75 mm Hg者为血压正常。同时设定收缩压(SBP)＜70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或 ＞260 mm Hg，舒张压(DBP)＜40 mm Hg或＞150 mm Hg时的数据剔除，每天有效血压读数＞80%。MBPS定义为以6:00～8:00期间收缩压的平均值与最低收缩压的差值≥23.6 mm Hg，其中最低收缩压等于夜间最低收缩压及其前后共3个有效读数的平均值。按此标准，以清晨血压增高差值是否≥23.6 mm Hg［5］，分为 MBPS 组 54 例，其余为非MBPS组80例。舒张压晨峰变异计算同收缩压。

1.2.2 血β2-MG、血清Cystain C及尿mAlb测定 清晨抽取空腹肘静脉血4 ml并留晨尿，用免疫比浊法测定血β2-MG、血清Cystain C及尿mAlb。血β2-MG及血清Cystain C试剂盒由北京科美东雅生物技术有限公司提供，尿mAlb试剂盒由英国RANDOX公司提供，严格按试剂盒的操作方法和注意事项进行操作，质控合格。

1.2.3 生化测定 清晨抽取空腹肘静脉血4 ml在全自动生化分析仪上进行空腹血糖、血脂、血肌酐等测定，质控合格。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件包进行统计处理，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较 两组患者BMI、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血清肌酐(Scr)、空腹血糖(FPG)水平相比较，P均＞0.05，差异无统计学意义(表1)。

2.2 两组患者24 h ABPM资料比较 MBPS组晨峰变异幅度显著增高，且24 h、白昼、夜间平均收缩压均保持较高水平，显著高于非MBPS组(P＜0.05)，而且MBPS组的晨峰值的变异幅度增高有统计学意义(P＜0.05)，两组的各时段平均舒张压差异无统计学意义(表2)。

表1 两组患者一般临床资料

表2 两组患者24 h动态血压各参数比较(±s)

表2 两组患者24 h动态血压各参数比较(±s)

注:SBP:收缩压;DBP:舒张压;与非MBPS组比较，aP＜0.05

项目 MBPS组(n=54) 非MBPS组(n=80)24h SBP 144.9 ±14.9a 135.1 ±10.2 24h DBP 64.2 ±8.1 80.5 ±8.5白昼 SBP 151.4 ±18.2a 137.3 ±10.4白昼 DBP 81.1 ±10.6 80.3 ±7.9夜间 SBP 135.6 ±15.5a 127.8 ±10.7夜间 DBP 80.1 ±9.3 78.5 ±8.2晨峰 SBP 23.8 ±6.1a 4.9 ±3.2晨峰DBP 10.3 ±4.9 3.9 ±1.8

2.3 血 β2-MG、血清 Cystain C、尿 mAlb浓度比较MBPS组血β2-MG、血清Cystain C、尿mAlb明显高于非MBPS组，P＜0.05，差异有统计学意义(表3)。

表3 血 β2-MG、血清Cystain C、尿mAlb浓度比较(±s)

表3 血 β2-MG、血清Cystain C、尿mAlb浓度比较(±s)

注:β2-MG:β2-微球蛋白;Cystain C:胱抑素 C;mAlb:微量白蛋白;与非MBPS组比较，aP ＜0.05

组 别 MBPS组(n=54) 非MBPS组(n=80)血 β2-MG(mg/L) 3.6 ±0.9a 40.3 ±3.1 2.1 ±0.7血清 Cystain C(mg/L) 1.2 ±0.5a 0.8 ±0.3尿 mAlb(mg/dL) 56.8 ±2.5a

3 讨论

老年高血压患者，特别是老年单纯收缩期高血压患者高血压晨峰现象比较常见。长期高血压可使肾脏各级动脉发生硬化，管腔变窄，继而发生动脉粥样硬化性肾动脉狭窄。当病变发展到一定程度，可引起肾脏血流动力学变化，肾实质发生慢性缺血性改变，使肾单位不断减少，最终导致慢性肾功能不全，而后者又可引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统的变化，又可加重高血压，而导致肾损害进一步加重，从而形成恶性循环，最终发展成终末期肾衰竭。现在认为，血压晨峰程度加剧与心、脑血管病高发有密切关系，并且独立于24 h平均血压水平之外［6］，明显加重了高血压靶器官损害程度并使病变进一步恶化。

临床常规检测的血肌酐、血尿素氮、尿常规蛋白定性等为肾脏是否受损的指标，高血压患者尿常规蛋白阴性及血尿素和肌酐正常者，并不排除肾脏病理性损害的存在［7］。故反映早期肾损害的指标最常用的是血清β2-MG、血清Cystain C和尿mAlb。β2-MG是低分子蛋白，95%的β2-MG经肾小球滤过，并且99.9%在近端肾小管细胞重吸收及分解代谢，每日尿中排出不超过400 μg。当肾小管重吸收功能受损时，尿中排出的β2-MG增多［8］，近来有研究表明β2-MG是反映近端肾小管功能的敏感指标之一［9］。Cystain C也是低分子量蛋白，可由机体所有有核细胞产生且产生率恒定，几乎不受年龄、性别、炎症、肿瘤、免疫性和内分泌疾病影响。近年来相继有国内外学者报道血清Cystain C与肾小球滤过率有良好相关性。血淸Cystain C是一种较理想的评价肾功能早期损害的指标［10］。尿mAlb是肾小球电荷选择性屏障损伤的主要标志性蛋白，mAlb在尿中含量增加，意味着肾小球滤过膜屏障损伤，它是识别早期肾脏损害的一项敏感而可靠的指标，也是全身血管内皮细胞受损的一个重要标志。有研究证明微量白蛋白尿与心血管疾病的关系超过肾脏疾病，流行病学调查表明微量白蛋白尿使高血压患者的心血管疾病的发生危险增加2倍［11］。本结果显示，MBPS患者血清β2-MG、血清Cystain C及尿mAlb均显著高于非MBPS患者(P＜0.05)，表明高血压患者中具有MBPS者较无MBPS者更易出现肾功能损害。有研究表明晨峰反应可使血流重分布损伤肾功能，继而增加肾脏血压负荷，导致血管内皮结构和功能俱损［12］。国外研究显示，MBPS与动脉粥样硬化有一定相关性［13］，提示MBPS亦可能与肾动脉粥样硬化相关，致使有MBPS者较无MBPS者更易出现肾动脉病理改变而致肾损害。

MBPS组晨峰变异幅度显著增高，且24 h、白昼、夜间平均收缩压均保持较高水平，显著高于非MBPS组(P＜0.05)，而且MBPS组的晨峰值的变异幅度增高有统计学意义(P＜0.05)。近来有研究表明，高血压病早期即存在肾小管近端重吸收功能损害［7］，张政祥等［14］研究亦表明，临界高血压(现为高血压1级)患者已有一定程度的肾脏损害，且与动态血压监测的24 h收缩压呈正相关，特别是与夜间血压存在明显的正相关。上述变化可能与部分高血压患者自主神经昼夜节律紊乱、正常的血压昼夜节律丧失或使原有的血压昼夜节律异常加重有关。另外，清晨时段动脉压力感受器的敏感性较其他时段低，可能对清晨时血压变异也有影响。以上因素均可使血压急剧升高，进而加重了高血压患者靶器官的损害［15］。因此，我们应有意识地应用24 h动态血压检查，对老年高血压患者进行血压监测，及早发现并遏制MBPS，制定合理有效的个体化治疗方案，如使用作用持续时间较长又平稳的降压药物，最好为长效控释剂型，或临睡前给药等，在平均血压达标同时，更好地控制MBPS，才能有效避免和减少靶器官损伤，避免和减少心脑血管事件的发生及肾功能损害，提高老年高血压患者的预后和生存质量。

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