健脾解郁法治疗糖尿病并抑郁症的临床研究

刘炳昌，孙庆花

(沂水县姚店子中心卫生院 内科，山东 沂水 276418)

糖尿病并抑郁症属祖国医学“消渴”和“郁症”范畴。中医对2病多有论述,《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《素问·六元正纪大论》说：“郁之甚者，治之奈何？”“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。随着生活水平的提高以及工作压力的增大,2病的发病率也在不断上升，研究[1-2]发现糖尿病人群中抑郁症发生率高达21.8%～73.0%,尤其是Ⅱ型糖尿病的风险较高[3]。糖尿病并抑郁症病变过程中可以出现不同的中医证型，笔者通过长期临床观察发现，脾虚肝郁型在本病中占有重要地位。本研究采用随机对照的试验方法，评价健脾解郁法治疗糖尿病伴发抑郁症的临床疗效并探讨其作用机制，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源与分组 本研究纳入病例来源于沂水县姚店子中心卫生院病房及门诊病人。采集时间自2010年3月-2011年2月。共63例，随机分为2组，治疗组32例，对照组31例，即西药对照组、中药干预组。其中治疗组2例脱落，对照组1例脱落，未能进入全程观察。

1.2 诊断标推 1)西医诊断标准：①糖尿病:采用目前国际上通用的1999年的WHO糖尿病专家委员会提出的糖尿病诊断标准。②抑郁症诊断标准：参照《中国精神疾病分类与诊断标准·第3版》(CCMD-3)的诊断标准，确定有抑郁症的存在；按汉密顿抑郁量表(HAMD)进行评定，且20分<评分<35分。2)中医诊断标准：参照1997年国家技术监督局发布的中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语证候部分》及中国中医药学会消渴病专业委员会制定的分期辨证标准，制定早期脾虚肝郁证型诊断标准: 口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，四肢乏力，精神抑郁，情绪不宁，胸腹胀满，脘闷嗳气，舌淡，苔白腻，脉弦细。

1.3 病例纳入标准 1)符合Ⅱ型糖尿病及抑郁症诊断标准；2)符合糖尿病并抑郁症中医辨证脾虚肝郁型。

1.4 病例排除标准 1)年龄在18岁以下70岁以上者；2)妊娠及哺乳期妇女患者;3)近1个月内合并糖尿病急性并发证:糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症性高渗性昏迷、糖尿病低血糖昏迷等，半年内新发生过心肌梗死或脑卒中、心绞痛、充血性心力衰竭和严重心律失常、严重高血压者；4)合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者；5)过敏体质或有对多种药物过敏史者；6)合用其他治疗抑郁症药物者；7)既往有神经精神病史不合作者。

1.5 病例的剔除和脱落 1)未按规定用药，无法判定疗效，或资料不全等影响安全性判定者；2)观察中自然脱离、失访者；3)受试者依从性差、发生严重不良事件等，不愿继续接受试验、自行退出者等，均为脱落病例。

1.6 治疗方法

1.6.1 治疗组 1)基础治疗：所选患者均进行糖尿病教育、运动控制及糖尿病饮食，给予胰岛素或(和)口服降糖药控制血糖；2)药物治疗：采用基础治疗并加服健脾解郁中药煎剂，组方：柴胡、香附、陈皮、川芎、芍药、党参、白术、茯苓、山药、木香、葛根、合欢皮。上方按1∶5的容积比用水浸泡40 min，煎煮30 min，煎煮2次，滤取2次煎液约300 mL，早晚各1次温服，日1剂。

1.6.2 对照组 基础治疗加盐酸氟西汀(百优解)治疗，前3 d，每日10 mg；无不良反应则氟西汀用量加至每日20 mg，晨起饭后顿服。2组均连续用药8周为1疗程，观察1个疗程。

1.7 观测指标与检测方法 1)安全性观察：①血、尿及大便常规，试验前后各检查1次,肝功能、肾功能、心电图，试验前后各检查1次；②不良反应:观察服用本药以后有无不适感觉，并结合血、尿、大便常规、心电图和肝、肾功能检查，观察本药有无毒副作用。2)疗效性观察：观察治疗前后中医临床症状、体征、舌象、脉象等的变化，并根据无、轻、中、重程度分为4级，分别记作0，2，4，6分，以便根据治疗前后症状体征积分多少判定疗效，治疗前和治疗8周后各记录1次。①临床中医症状及体征采用中医症状记分法试验前后各评价1次；②空腹血糖(FPG)及餐后2 h血糖(2hPG)治疗前及疗程结束各测1次，治疗期间每周测1次，糖基化血红蛋白(HbA1C)，治疗前及治疗10周后各测 1 次；③根据汉密尔顿抑郁量表(HAMD)治疗前后的评分来判断疗效(评分者至少2人，同时打分，经过专业培训)。

1.8 疗效标准 参照1999年WHO糖尿病专家咨询报告、卫生部《中药新药治疗临床研究的指导原则》。1)疾病疗效判定标准 显效：临床症状、体征消失，或证候总积分值下降达70%；有效：临床症状、体征总积分值下降>30%但<70%；无效：临床症状、体征总积分值下降≤30%。疗效指数n=[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。2)中医单项症状疗效判定标准。显效:症状消失或症状改善在2级以上；有效:症状改善1级而未消失；无效:症状无变化。

2 结果

2.1 2组治疗前后对血糖和糖基化血红蛋白的影响 见表1。

表1 2组治疗前后对血糖和糖基化血红蛋白的影响(±s，n=30)

2.2 2组治疗前后HAMD评分比较 见表2。

2.3 2组治疗前后中医单项症状、体征疗效比较 见表3。

2.4 2组总疗效结果比较 见表4。

表2 2组治疗前后HAMD评分比较(±s)

表3 2组治疗前后中医单项症状疗效比较 例

表4 2组总疗效结果比较 例(%)

3 讨论

糖尿病是一种慢性疾病，病人需要坚持长期服药和饮食控制，定期监测血糖，甚至反复住院，担心并发症的发生。随着病程的延长，很容易导致患者敏感、多疑、紧张，这些心理应急又可进一步导致焦虑抑郁等负性情绪的产生，因此糖尿病病人较常人易出现抑郁、焦虑等心理健康的问题[4-5]。研究[6]表明,抑郁症的发生是脑内单胺类递质功能不足,与5-羟色胺、去甲肾上腺素功能缺陷有关。患者长期高血糖导致体内皮质醇、胰高血糖素、生长激素等升高，并引发皮质醇活性改变，这些变化可导致患者焦虑抑郁情绪的发生。不良情绪严重影响患者预后还能导致血糖进一步升高，因此，在降糖的同时应更多关注他们的情绪反应。

本病发病过程中，可涉及到心肝脾肾等多个脏器，而肝、脾在本病发病中占重要地位，抑郁症的病机多与肝失疏泄和脾失运化密切相关[7]，肝脾功能的失调也是糖尿病发生的重要原因。肝失疏泄，脾失健运是糖尿病抑郁症发生的重要病机，肝、脾2脏生理上相互促进，病理上肝、脾病变相互影响。情志失调，致肝失疏泄，气机郁滞，易致脾失健运，形成精神抑郁，胸闷太息，纳呆腹胀，肠鸣泄泻等肝脾不调之候。消渴日久，损伤脾胃，脾虚则气结，脾失健运，也可影响肝失疏泄，导致“土壅木郁”之证。因此健脾解郁法是治疗糖尿病并抑郁症的重要方法，方中柴胡、香附、陈皮疏肝解郁、理气畅中，党参、白术、茯苓、山药益气健脾，川芎理气活血，葛根升清生津，合欢皮调气解郁，芍药柔肝，木香理气醒脾。本病是在消渴病发病过程中伴随情志失调出现的病症，因此治疗过程中既要调节情志，又要兼顾消渴病机，药物治疗的同时，心理调节的指导同样重要。本研究结果显示健脾解郁法治疗能明显改善糖尿病并抑郁症患者的HAMD评分、临床症状，总有效率达到90.1%，明显优于对照组的72.2%，总体疗效评价上明显优于对照组。本研究验证了对本病的病机演变与治疗方法理论认识的正确性与可行性，为中医药治疗糖尿病并抑郁症提供了一种新思路与切实有效的治疗方法。

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