及早应用阿托伐他汀与溶栓治疗急性ST段抬高心肌梗死的疗效研究

李水亮，罗怡军

急性心肌梗死 (AMI)是在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供突然减少或中断，使相应心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡;按照心电图是否有ST段抬高分为急性ST段抬高心肌梗死 (STEMI)和急性非ST段抬高心肌梗死 (NSTEMI)。STEMI是急性冠脉综合征 (ACS)中的最危险的一类，是临床常见的急症，病死率较高。虽然抢救STEMI直接行经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)疗效肯定已成为首选治疗方法，但由于实际条件的限制，基层医院不具备PCI的条件，不能开展直接PCI，且许多患者来不及转院或不愿意转院。为抢救急性心肌梗死患者的生命，探讨如何降低STEMI患者的病死率和改善其临床预后，本研究在及时溶栓治疗后尽早应用他汀类药物治疗STEMI，取得较好疗效，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年11月—2009年9月在我科住院治疗的72例STEMI患者，平均住院时间 (28.0±4.5)d，年龄42～74岁，平均 (55.5±6.5)岁，其中高脂血症33例，高血压21例，糖尿病19例、吸烟史39例。上述入选的72例患者按合并病种和年龄随机分为两组，治疗组 (阿托伐他汀组)37例，男21例，女16例，其中合并糖尿病10例、高脂血症17例，高血压11例;对照组 (常规治疗组)35例，男18例，女17例，其中合并糖尿病9例、高脂血症16例，高血压10例。所有入选者参加本研究前均签署了知情同意书。

1.2 入选与排除标准 (1)STEMI的诊断符合2007年ACC/AHA STEMI诊治指南定义的AMI的诊断标准:即心脏标志物肌钙蛋白超过参考值上限的99百分位，加上心肌缺血的表现胸痛持续30min以上，伴心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高≥0.1mV。 (2)选择溶栓适应证者，年龄75岁以下，发病12h内到医院就诊，无溶栓禁忌证，同意进行本项治疗研究，研究前病人与医生签署知情同意书。(3)入选病例均于发病3～12h内进行溶栓治疗，溶栓后梗死相关冠状动脉再通符合血管再通间接判定指标 (因条件限制不能进行冠脉造影):①心电图抬高的ST段于2h内回落幅度＞50%;②胸痛2h内基本消失;③治疗2～3h内出现再灌注心律失常;④TnT(I)峰值提前到发病12h内，或血清CK－MB酶峰值提前至发病14h内出现。排除标准:溶栓禁忌证、严重肝肾功能不全、血压过高、严重心源性休克、严重感染者。

1.3 治疗方法 72例患者入院后常规给予吸氧，心电和血压监护，纠正低血压和心律失常;确诊STEMI后适宜溶栓者立即给予:(1)溶栓治疗:尿激酶150万U+0.9%氯化钠溶液100ml，30min内静脉滴入;溶栓结束后12h皮下注射普通肝素7500U，用3～5d;(2)抗血小板治疗:确诊STEMI后尽快给予阿司匹林300mg溶栓前嚼服，以后改为100 mg/d，如无禁忌，能耐受可长期维持;同时给予氯吡格雷300mg溶栓前顿服，以后改为75mg/d服用28d;(3)发病24h内使用硝酸酯类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂治疗。 (4)溶栓开始后1～3h监测临床症状、心电图ST段抬高和心律变化，根据“血管再通间接判定指标”判定溶栓成功后 (不成功者转上级医院进行血运重建术)，治疗组在常规溶栓、抗栓、抗心肌缺血治疗基础上，于24h内使用阿托伐他汀80 mg每晚顿服，用药12个月;(5)对照组按常规治疗，其中高脂血症者，按常规给予控制饮食疗法、非他汀类降脂药烟酸缓释片0.5g睡前服，1周后增至1g，以后根据病人的耐受性调节剂量;(6)两组患者平均住院时间 (28.0±4.5)d，出院后均随访1年。

1.4 观察指标 观察记录两组患者治疗4个月血脂和超敏C反应蛋白变化与随访1年发生的主要心血管不良事件，包括全因死亡、卒中、再次心肌梗死、心源性休克、出血事件等;并注意观察药物不良反应。

1.5 随访 进入研究后15、30d各随访1次，随访方式包括门诊复查、再住院和电话随访。记录随访期间发生的死亡、再次心肌梗死、心源性休克、卒中和再住院情况。所有患者必须随访1年或直至死亡。

1.6 统计学方法 采用SPSS10.0软件进行统计学处理，计量资料以 (±s)表示，采用分组t检验进行比较;计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 两组患者的一般临床资料、合并疾病、治疗前的平均血脂水平和CRP水平、常规用药剂量均具有可比性;两组患者溶栓后的血清CK－MB酶水平和抬高的ST段回落幅度等比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。

2.2 治疗4个月两组患者血脂、超敏C反应蛋白平均变化水平比较，治疗组明显优于对照组，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.3 药物不良反应 (1)72例患者溶栓治疗后，在住院期间出现的不良反应为:发生再灌注心律失常5例，经静注利多卡因50mg后消失;皮下淤斑3例，牙龈出血3例、未出现严重出血事件 (指危及生命的大出血和颅内出血)。上述不良反应两组比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。(2)治疗12周后他汀组曾出现头痛2例、腹胀3例、消化不良2例、轻度转氨酶增高2例、CK(肌酸激酶)轻度增高1例，消化道出血1例，未出现横纹肌溶解症和严重肝肾功能损害，无严重出血事件发生。(3)对照组出现面红6例，胃部不适5例，皮肤瘙痒2例，消化道出血2例，经调整剂量和对症处理后均缓解，未出现严重不良反应和严重出血事件。

2.4 随访1年显示，两组发生的主要不良事件如再次心肌梗死、心源性休克、卒中及总病死率，治疗组明显低于对照组(P＜0.05);消化道出血发生率两组比较差异无统计学意义(P＞0.05，见表2)。

表1 治疗4个月两组患者血脂和hs－CRP变化的比较 (± s，%)Table1 Comparison of some indexes between two groups

表1 治疗4个月两组患者血脂和hs－CRP变化的比较 (± s，%)Table1 Comparison of some indexes between two groups

注:“－”表示与治疗前相比“下降”的百分比;“+”表示与治疗前相比“升高”的百分比

组别 例数 LDL－C TC TG HDL－C hs－CRP(mg/L)治疗组 37 －(29.32±2.67) －(21.45±3.22)－(14.15±3.66)+(5.45±1.61)＞0.3＜0.3对照组 35 －(13.25±3.46) －(10.32±2.45) －(6.20±3.58)+(1.52±1.56)

表2 随访1年两组主要不良事件比较〔n(%)〕Table2 1 year follow－up compared two groups ofmajor adverse events

3 讨论

STEMI主要发病机制为:不稳定的粥样斑块破潰，继而出血和管腔内血栓形成，使冠状动脉管腔闭塞，20～30min后，心肌细胞开始坏死，出现AMI的病理过程。急性心肌梗死后多种神经体液因子被激活，从开始的心功能代偿到促进心室重塑和心功能恶化，最终形成互相影响的恶性循环［1］。

他汀类药物是降低LDL－C最有效的药物，同时可升高HDL－C。现多项资料证明，心梗后患者使用他汀类药物可改善临床预后［2］。2007年 ACC/AHA急性 STEMI指南也提出，急性STEMI的抢救治疗应及早进行溶栓或PCI;所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，无需考虑胆固醇水平［2］。他汀治疗AMI的益处，不仅见于胆固醇升高者，也见于胆固醇正常的冠心病患者，这源于他汀类药物的多效性，即抑制炎症细胞因子、改善内皮功能、抑制胶原增生、稳定粥样斑块、抑制血小板聚集、防治血栓形成等调脂以外的心脏保护作用。ACS预后与胆固醇水平 (特别是LDL－C水平)呈正相关，胆固醇水平每升高1%，ACS的病死率上升2%，故所有心肌梗死后患者都应该使用他汀类药物将LDLC水平控制在2.60mmol/L(100mg/dl)以下［3］。

阿托伐他汀相对于其他他汀药物而言耐受性好、不良反应较少，现广泛应用于冠心病的防治中。有多项临床研究结果证明:早期应用阿托伐他汀能改善AMI后的心肌微循环［4］;大剂量 (80mg/d)应用阿托伐他汀在预防冠心病患者缺血事件发生方面，积极的降脂治疗至少具有与PCI同样的功效［3］。还有临床研究如REVERSAL试验和PROVE IT－TIMI22试验均得出了相同的结果表明:强化他汀治疗 (阿托伐他汀80mg/d)比中等剂量他汀治疗 (氟伐他汀40mg/d)更能达到低LDLC(＜70mg/dl)与低CRP水平 (＜2 mg/L)，斑块还有明显消退 (斑块体积缩小＞5%)，且心血管事件发生更少［5］。由于急性心肌梗死后多种神经体液因子被激活，大剂量他汀早期应用能改善AMI后的心室重塑和心功能，可能的机制是通过:(1)减轻AMI后炎症反应，抑制细胞外基质降解［6］;(2)抑制RhoA、mRNA表达，改善其诱导的心肌细胞肥大重塑;(3)增加NOS活性，提高NO的生成和生物利用度;(4)提高心肌的SOD活动，减少自由基生成，从而抑制心肌氧化损伤，改善心功能［7］。本研究也证实，急性心肌梗死后，及早溶栓治疗，配合尽早 (48h内)应用大剂量阿托伐他汀治疗，能使STAMI患者尽早获益，明显减少了STEMI患者的病死率和缺血相关心脏事件的发生率，且安全性高，未增加严重并发症。

1 陆再英，钟南山.内科学 ［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:285－288.

2 中华医学会心血管病学分会.急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南［C］.第九届南方长城心脏病学会议资料，2010:90－91.

3 赵水平，王钟林.临床血脂学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:395－396.

4 董必庆，侯建等.早期应用阿托伐他汀对急性心梗再灌注的影响［J］.临床心血管病杂志，2006，22(4):197－198.

5 Ridker PM，Cannon CP，Morrow D，et al.C －reactive protien levels and outcomes after statin therapy［J］.N Engl JMed，2005，352:20－28.

6 张玉顺，康海，林绍霞.大剂量阿托伐他汀对急性心梗心室重塑的近期影响 ［J］.中国实用医药，2009，18:155－156.

7 袁朝英，覃数.辛托伐他汀改善急性心肌梗死后心功能的生物机制［J］.重庆大学学报 (自然科学版)，2006，2:112－115.