锤状指撕脱骨块内固定方法的改进

张欣,吴江梅,刘波

(湖北省潜江市江汉油田总医院骨科,湖北 潜江 433124)

临床上,在对锤状指中撕脱骨折块进行内固定时多采用抽出钢丝或克氏针。我们将这两种方法融合起来,采用单根克氏针与可吸收线同时固定,使固定效果更为确切,操作也较为简便。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共 11例 11指,均为新鲜闭合骨折。年龄 17～60岁,平均 36.4岁。分布在中、环、小指,波及关节面约 1/4～1/2,其中伴有远侧指间关节掌侧半脱位者 3例。

1.2 手术方法 倒“U”形切口,即切开远节指两侧中线之近侧半,在远侧指间关节背侧略靠近侧程弧形汇合,形成一倒“U”形皮瓣,向远侧剥离,显露指伸肌腱止点、骨折处、末节指骨体两侧及背面。以 1.0 mm克氏针在指骨近、中 1/3附近横向打 1个骨洞,贯穿两侧骨皮质,经此洞引入 1根 2-0可吸收线,将此线横穿指伸肌腱近止点处,即在肌腱两侧的侧、中 1/3处进出针,将骨折块复位 ,以 1枚 0.7 mm克氏针经撕脱骨折块厚实部穿过,经末节指骨掌侧穿出,针尾于掌侧皮肤外剪短折弯,克氏针近端裸露 2mm。将指骨两侧可吸收线挂到克氏针近端另一侧,两端收紧打结。这样就使指骨两侧可吸收线彼此交错,形成相连的三个环,其近侧环缠绕伸肌腱中 1/3,中间环缠绕克氏针 ,远侧环缠绕指骨体。

2 结 果

11指撕脱骨折块均对位良好,骨性愈合,远侧指间关节无脱位。“U”形皮瓣无坏死。去固定后随访到其中 8例 ,按TAM评定标准进行评定,8例伤指活动范围均为优。典型病例影像学资料见图1～3。

图1 右环指未节指骨基底背侧撕脱骨折,锤状指畸形,骨块移位

3 讨 论

图2 术后X线片示骨折对位良好

图3 术后 5周,复查 X线片示锤状撕脱骨块已愈合,关节间隙模糊不清,但锻炼后关节功能完全恢复正常

锤状指之撕脱骨折属于关节内骨折,临床上对于骨折片小于 1/3关节面者多采用保守治疗,即屈曲近侧指间关节,过伸远侧指间关节并进行外固定;对于骨折片大于 1/3关节面者行手术复位内固定[1]。这样做的原因,一则后者可以伴发关节脱位,且波及关节面较大,若不准确复位可能诱发关节退变,故撕脱骨折块较大者以手术为好。二则骨块较大,内固定相对容易些,故手术有其可行性。但实际上撕脱骨块不论大小均属于不稳定骨折。一方面伸肌腱牵引可造成骨块分离,此可通过屈曲近侧指间关节给予对抗,另一方面过伸远侧指间关节可将骨折块从关节内挤出,若在远侧指间关节背侧施压、难以对抗挤压力量,压狠了可能出现压疮。总之,锤状指之撕脱骨折块得闭合复位及维持位置是有一定难度的,故对于这种骨折有主张直接切开复位细克氏针或可抽出不锈钢丝内固定者[2]。在此我们对传统手术方法进行了改进。

3.1 固定原理 过去都是单用抽出钢丝或克氏针,在这两种方法中,我们认为后者更为方便。因为在使用抽出钢丝时,远折端得钻孔选点很重要,将会影响骨折复位的效果,而选点准确并不容易做到。在拉紧抽出钢丝时,会出现骨块移位或在骨折面上旋转,还留有顺关节运动轴翻转的自由度,不过抽出钢丝可有效对抗骨块近侧移位。若先骨折复位,再用单根克氏针固定,很是简便,对位较好,但留有顺克氏针滑动及旋转的可能,若按照本文方法,在单根克氏针固定的基础上加用可吸收线向远侧牵引,则将两种方法取长补短,既防止了近侧移位、翻转移位、侧方移位,又不增加手术困难,而且由于一侧可吸收线挂到克氏针近端另一侧,这样可吸收线必定紧贴克氏针两旁绕行,并经过撕脱骨块浅面而对其产生按压作用,对于防止骨块分离及顺克氏针旋转是有好处的。由于可吸收线套在克氏针近端,对细而软的克氏针也提供了一种支持作用,减少了其变形及由此而发生的骨块移位。

3.2 可操作性 由于锤状指撕脱骨块普遍偏小,有时把持不易,使用电钻可能使骨块再骨折,难勉有时操作不顺。本文方法由于只使用单根克氏针贯穿骨质,可吸收线不穿过撕脱骨块,操作简便,最大限度地减少了对撕脱骨块的损伤,这样就使得撕脱骨块即使小一些,也能操作。不过骨块太小以至于穿针困难,也可以切除骨块,单做肌腱的 Bunnel抽出钢丝缝合[3]。至于远侧骨折块,由于其为末节指体,骨块甚大,粗针横穿骨洞时不用担心再骨折;使用可吸收线替代钢丝是因为可吸收线软而易操作,其强度也较高,虽然最终将被吸收,但那时至少软组织已彻底愈合,已经能协助固定了。操作中先用可吸收线横穿远侧骨块及近侧骨块伸肌腱止点,可以帮助复位。将骨块复位、克氏针固定放在后面进行是为了减少术中其它操作对已复位骨块的影响。

3.3 注意事项 由于骨块细小,易破碎,伸肌腱止点处甚薄,若有外力冲击,有可能使固定瓦解。为了防止这种情况发生,在内固定完成后,仍须使用手指掌侧托板,维持远侧指间关节于伸直位,近侧指间关节不用固定。 5～6周后去托板,开始伤处指间关节功能锻炼,若此时骨折线模糊,可一并去克氏针,否则将克氏针再留置一段时间。

[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学 [M].第 3版.人民军医出版社,2006:508-508.

[2] 王亦璁,孟继懋,郭子恒.骨与关节损伤 [M].第 2版.北京:人民卫生出版社,1995:473-473.

[3] 荣国威,王承武.骨折 [M].北京:人民卫生出版社,2005:256-257.