脑利钠肽对急性冠脉综合征介入治疗患者的预测价值

李艳，于海初，王其新

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)临床表现及预后千差万别，早期识别ACS高危患者，并对患者进行危险分层和预后判断具有重要的意义。脑利钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)作为心力衰竭的诊断及严重程度判断的敏感指标已达共识。近来的研究表明，BNP水平可为急性冠脉综合征患者提供预后信息，也可为该类患者的危险分层提供帮助［1-3］。目前冠状动脉介入治疗(PCI)已成为冠心病的重要治疗手段，为此本研究探讨了BNP水平与急性冠脉综合征患者介入治疗后的病死率与心脏不良事件发生率的关系，以评估BNP在此类患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 连续选择2009年1月到2010年1月在我院住院的ACS患者，包括不稳定性心绞痛(UA)、非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高性心肌梗死(STEMI)行急诊或择期PCI患者186例。其中男性106例，女性80例，年龄33～81(57.62±12.26)岁。排除原有心功能、肾功能不全、慢性阻塞性肺部疾病等可使血浆BNP水平升高者以及原有各种感染、外伤、恶性肿瘤、结缔组织疾病患者。

1.2 诊断标准 (1)不稳定性心绞痛(UA)诊断标准［4］:①原为稳定性心绞痛，一个月内疼痛发作频率增加，程度加重，时限延长，诱发因素变化，硝酸酯类药物缓解作用减弱;②一个月内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发;③休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发;④发作时发现有ST段抬高的变异型心绞痛。(2)急性心肌梗死(AMI)的诊断标准［5］至少符合下列三项标准中的两项:①缺血性胸痛的临床病史;胸痛持续＞20 min，处理后不缓解;②ECG特征性演变;③心肌标志物升高，并有动态变化。

1.3 方 法

1.3.1 BNP检测及分组 患者PCI 术后抽取静脉血，采用荧光免疫吸附法进行BNP检测，检测仪器为美国Biosite公司的Triage系统(BNP正常参考值0～125 pg/ml)。以患者血浆BNP水平的中位数和四分位数作为分离点，将患者分为三组:＜200 ng/L组48例;200～500 ng/L组68例;＞500 ng/L组70例。

1.3.2 PCI方法 以Judkins法穿刺股动脉或桡动脉，行选择性冠状动脉造影显示左、右冠状动脉情况，多体位投照后确定梗死相关动脉，根据患者病情及冠脉病变情况置入合适支架。

1.3.3 术后随访 在患者术后3个月、12个月通过电话或门诊进行随访，记录患者主要严重心脏事件(MACE)包括心源性死亡、再发心绞痛、再发心肌梗死、心力衰竭、恶性心律失常等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0软件包进行统计学分析，计数资料以百分率表示，血浆BNP与住院期间病死率及MACE发生率的比较采用χ2检验，血浆BNP与危险因素分析采用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCI术后BNP各组患者病死率和MACE发生率(表1)BNP＜200 ng/L组患者术后3个月及术后12个月内随访均无死亡事件发生;BNP 200～500 ng/L组术后3个月及术后12个月随访分别发生1例(1.5%)及2例(2.8%)死亡事件;BNP＞500 ng/L组术后3个月及术后12个月随访分别发生2例(2.9%)及3例(4.3%)死亡事件;随BNP水平的升高，各组死亡事件发生率呈递增趋势。随访3个月BNP＜200 ng/L组、200～500 ng/L组、＞500 ng/L组时 MACE发生率分别为 0.0%，5.9%，17.1%;随访12个月MACE发生率分别为4.2%，10.3%，25.7%;MACE发生率均随BNP水平的升高呈增高趋势;其中BNP＜200 ng/L组与200～500 ng/L组随访3个月、12个月时MACE发生率均无统计差异(P均 ＞0.05);BNP＜200 ng/L组与 ＞500 ng/L组及200～500 ng/L组与＞500 ng/L组随访3个月、12个月时MACE发生率均有统计差异(P均＜0.05)。BNP＜500 ng/L时对心脏不良事件的发生率影响相对较小，而 BNP＞500 ng/L心脏不良事件的发生率会显著增加。

表1 BNP不同水平三组间MACE发生率［n(%)］

2.2 Logistic回归分析显示BNP的预后价值 多元的Logistic回归分析中，校正年龄、性别、家族史、吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病等冠心病危险因素，BNP可独立预测术后3个月和12个月死亡率和MACE发生率(表2)。

3 讨论

血浆脑利钠肽(BNP)是由32个氨基酸残基组成的12环状多肽，最初是日本学者Sudoh于1988年从猪脑分离出来的一种活性物质，是利钠肽家族成员之一。近期研究显示BNP的含量与心室压力、呼吸困难程度、神经激素调节系统等的状况均相关［6］。

近年来研究发现BNP也是检测左室功能障碍的有效指标，室壁张力增加促进心室释放BNP。而严重或反复心肌缺血、低氧同样是BNP释放的刺激因素，BNP水平可以反映心肌梗死面积和缺血损伤的严重程度［7］。BNP是心脏相对特异性指标，其血浆浓度与血管病变程度、心肌灌注水平相关。BNP水平在PCI术后升高较肌钙蛋白(TnI)早，即BNP在心肌标志物没有升高之前就明显升高，这可能与TnI等传统的心肌标志物仅仅与心肌梗死范围有关，而不能完全反映心功能状态以及心肌缺血和顿抑。

已有证据表明BNP能对ACS患者提供重要的预后信息，可以独立评价ACS患者危险分层，并能预测AMI患者的死亡率。BNP水平升高是对ACS进行危险分层一个重要依据［1-3］，BNP与ACS患者的近期和远期死亡危险呈强关联［8］，有研究显示BNP＞80 ng/L死亡风险明显增加［9］。

PCI治疗是目前ACS的首先治疗方法，可以尽快的开通闭塞的血管，使心肌血氧供应尽快恢复，从而可以挽救濒临坏死的心肌，对于缩小梗死面积、保护心功能、改善预后具有重要的意义。Katayama等［10］入选42例急诊PCI治疗AMI患者，检测BNP浓度，发现经急诊PCI抢救的患者较择期PCI者和未行PCI仅保守治疗者其BNP值明显下降，提示心肌组织再灌注水平与血浆BNP水平负相关。经PCI治疗后冠状动脉血管再通后改善了原有的心肌供血，从而使梗死区及梗死周边存活的心肌功能得以恢复，挽救了缺血心肌，从而使BNP水平降低，因此BNP水平可以很好的反映PCI术后血管再灌注情况。

表2 Logistic逐步回归分析显示BNP的预后价值

本研究中，PCI治疗的ACS患者中，随着血浆BNP水平的升高，各组死亡事件及MACE发生率呈明显递增趋势，随访三组间3个月、12个月时MACE发生率，BNP＜200 ng/L组与200～500 ng/L组相比差别无统计学意义;而BNP＜200 ng/L组与＞500 ng/L组及200～500 ng/L组与＞500 ng/L组3个月、12个月时MACE发生率差别均有有统计学意义;因此，BNP＜500 ng/L时对心脏不良事件的发生率影响较小，而BNP＞500 ng/L心脏不良事件的发生率会显著增加，也从一方面证明，BNP水平越高，心脏不良事件的发生率越高，各组死亡事件的发生率呈递增趋势，本研究结果与Morrow等［9］的研究结果也基本一致。

另外在多变量的Logistic回归分析中，BNP独立于年龄、性别、家族史、吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病等冠心病危险因素，预测术后3个月和术后12个月MACE发生率。这与瑞典James等［11］及国内陈媛等［12］研究发现基本一致，更加证实了BNP水平变化不依赖于其他危险因素，并且与病死率及心脏事件的强烈相关性。

综上，血浆BNP水平与冠心病临床事件的严重程度明确相关，能很好的预测短期或长期的病死率和MACE发生率，是预测ACS患者临床预后的很有价值的指标。

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