替罗非班在ST段抬高型急性心肌梗死溶栓治疗患者中的疗效

张挺挺

急性心肌梗死是冠状动脉粥样硬化性心脏病患者死亡的主要原因之一，其发生与冠状动脉(冠脉)斑块破裂、血小板活化、黏附以及聚集形成血栓密切相关［1］。而纤维蛋白原与血小板表面糖蛋白受体(GPⅡb/Ⅲa)的结合是血小板的聚集的重要途径［2］，研究表明［3］，替罗非班作为GPⅡb/Ⅲa拮抗剂具有特异性高、选择性强的特点，对冠脉介入治疗术(PCI)后维持血管再通具有很好的效果，但对于未进行PCI治疗或选择溶栓治疗的急性心肌梗死患者的相关研究还比较少。为此，我们小样本观察了替罗非班在ST段抬高型急性心肌梗死(STEAMI)溶栓治疗中的临床疗效与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2007年4月～2010年4月我院住院的58例因经济原因或其他原因拒绝行急诊PCI治疗或要求溶栓治疗的STEAMI患者为研究对象。所有患者均符合2004年ST段抬高型心肌梗死诊断指南标准［2］，其中男性37例，女性21例，年龄52～70(60.9±6.5)岁。入选患者中前壁、前间壁心肌梗死27例，下后壁、下壁心肌梗死9例，下后壁、下壁、右心室心肌梗死22例。发病时间30 min～9 h(3.4±1.8)h。患者随机分为两组，其中常规溶栓治疗对照组28例(对照组)，常规溶栓治疗+替罗非班治疗组30例(治疗组)，两组患者的一般临床资料差异无统计学意义(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准 持续胸痛半小时以上，使用硝酸甘油后症状未缓解，心电图示相邻两个及以上导联ST段抬高，肢体导联ST段抬高0.1 mv以上，胸前导联ST段抬高大于0.2 mv，发病6 h以内，如果患者来院已发病6～12 h，但心电图示ST段抬高明显，仍有严重胸痛者也可入选;年龄低于70岁。所有入选患者对本研究的内容均知情同意，并签署知情同意书。

1.3 排除标准［4］存在蛛网膜下腔出血或脑出血史或6个月内的缺血性脑卒中病史;严重高血压未控制者;最近2周存在活动出血或手术史、活体组织检查、外伤史等;存在动静脉畸形、颅内肿瘤或者动脉瘤;存在心源性休克;并发出血性的视网膜病变、糖尿病或其他的疾病引起眼底出血;存在严重的肝肾功能障碍，或者出血性的疾病;凝血功能障碍;原心肌梗死部位再次发生梗死;孕妇;心肺复苏之后。

1.4 方法 对照组患者溶栓前给予300 mg阿司匹林、300 mg氯吡格雷的负荷剂量，随后给予150万单位尿激酶静脉溶栓治疗，第2 d起给予100 mg阿司匹林、75 mg氯吡格雷的维持剂量，另外常规给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、他汀类药物等治疗。治疗组在此基础上给予替罗非班0.15 μg/(kg·min)持续泵入治疗，治疗时间为36～72 h。所有患者均描记治疗前、中、后的18导联的心电图，每小时2次，72 h之后改为每天2次，入院24 h之内每4 h检测一次肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)，72 h后改为每天检测2次。患者出院后随访1年，记录患者院内心血管事件(大出血、脑卒中、心血管死亡事件)及院外随访期间心血管事件复合终点(包括再次心肌梗死、脑卒中、心血管死亡事件)的发生率。

1.5 疗效标准［5］显效:治疗24 h内胸痛症状消失，心电图在2 d内ST段下降50%以上且稳定，血清CK和CK-MB 2 d内恢复正常，天门冬酸氨基转移酶(AST)3 d内恢复正常，乳酸脱氢酶(LDH)6 d内恢复正常。有效:治疗2 d内症状基本消失，心电图在4 d内显示ST段下降50%以上且稳定，血清CK和CK-MB 3 d内恢复正常，AST 5 d内恢复正常，LDH 8 d内恢复正常。无效:治疗4 d内体征未消失，心电图在4 d内显示ST段下降不足50%且不稳定，血清CK和CK-MB 3 d内未恢复正常，AST 5 d内未恢复正常，LDH 8 d内未恢复正常。总有效率为显效率与有效率之和。

1.6 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件包进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间均数的比较采用t检验;计数资料采用例数和率表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效的比较 治疗组总有效率为86.7%，高于对照组总有效率(67.9%)，差异有统计学意义(χ2=3.864，P＜0.05)。治疗组平均住院时间为(12.7±6.4)d，对照组平均住院时间为(19.6±7.2)d，两组患者的住院时间的差异有统计学意义(t=3.546，P＜0.05)(表1)。

2.2 两组患者心血管事件及预后比较 治疗组和对照组的院内心血管不良事件和院外随访复合终点事件发生率差异均无统计学意义(P均＞0.05)。

表1 两组临床疗效的比较［%(n)］

表2 治疗组和对照组用药后安全性比较［%(n)］

3 讨论

ST段抬高型急性心肌梗死为冠状动脉的闭塞或者血流中断导致部分心肌出现持久缺血而引发的局部坏死，其治疗的原则是在维持心脏功能的基础上尽量挽救濒死心肌，防止梗死面积的扩大，缩小心肌的缺血范围，并对其引发的并发症进行处理。而针对血小板凝聚的通路-纤维蛋白原与血小板的表面糖蛋白受体的结合进行特异性的阻断对PCI后血流的维持效果显著［6-7］。

急诊PCI治疗ST段抬高型急性心肌梗死疗效显著，但在基层医院中，部分急症患者常由于经济等原因拒绝急诊PCI治疗，或要求给予药物溶栓治疗，为此，我们在常规溶栓治疗的基础上加用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂替罗非班进行了研究。替罗非班是非肽类纤GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，近年来研究表明，其能够抑制胶原、ADP、血栓烷、凝血酶等引起的血小板凝聚［8］，并竞争性的阻断血小板凝聚通路，选择性强，特异性高，且无直接长期作用，出血时间未见明显的增长;替罗非班与阿司匹林和肝素合用能够减少难治性心绞痛及心血管不良事件、心肌梗死的发病率及患者的死亡率［9］。

本研究表明，在常规溶栓基础上加用替罗非班治疗ST段抬高型心肌梗死有着较好的临床疗效，不增加出血及其他并发症的发生，近期及远期心脑血管的并发症危险也比较小，因此可在临床上进一步开展此项治疗，并不断积累更多的样本。但本研究来自基层医院，样本量还较小，确切相关研究尚待较大样本随机双盲多中心的试验去进一步证实。

［1］ Bergovec M，Vrazic H，Rajcan Spoljaric I，et al.Features and pathophysiology of acute coronary syndrome［J］.Acta Med Croatica，2009，63(1):3-7.

［2］赵京林，杨跃进，吴永建，等.抗血小板药物对猪急性心肌梗死再灌注后无再流的影响［J］.中华医学杂志，2005，85(13):2187-2191.

［3］郭来敬，唐强，胡大一.国产盐酸替罗非班在急诊经皮冠状动脉介入治疗中临床应用的研究［J］.临床荟萃，2006，21(23):1697-1700.

［4］杨军，骆秉铨.冠状动脉介入术后心肌无复流的评估及处理［J］.中华临床医师杂志(电子版)，2009，3(7):1082-1084.

［5］Galiuto L，Rebuzzi AG，Crea F.The no-reflow phenomenon［J］.JACC Cardiovasc Imaging，2009，2(1):85-86.

［6］Timurkaynak T，Arslan U，Balcioglu S，et al.Long term tirofiban infusion before percutaneous coronary intervention in patients with angiographically massive intraeoronary thrombus［J］.Saudi Med J，2008，29(1):42-47.

［7］Lakireddy V，Bub G，Baweja P，et al.The kinetics of spontaneous calcium oscillations and arrhythmogenesis in the in vivo heart during ischemia/reperfusion［J］.Heart Rhythm，2006，3(1):58-66.

［8］瑞替普酶(派通欣)多中心临床试验协作组.瑞替普酶治疗急性心肌梗死有效性及安全性临床研究［J］.中国心血管病研究杂志，2004，2(3):171-174.

［9］Mizunuma K，Ohdan H，Tashiro H，et al.ROCK inhibitor Y-27632 prevents primary graft non-function caused by warm ischemia/reperfusion in rat liver transplantation［J］.Transpl Int，2002，15(12):623-629.