DIVER CE血栓抽吸导管联合替罗非班在急诊冠状动脉介入治疗中的应用

潘港，徐细平，冯小坚，龙胜春，罗琼

目前，急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary interventions，PCI)已成为急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的首选治疗方式。随着急诊PCI在急性心肌梗死(AMI)中的逐步应用，越来越多的临床观察显示对于冠状动脉造影显示血栓负荷重的AMI患者，单纯使用传统的PCI术，常常招致斑块和血栓的碎裂与脱落，引起远端大量微小血管栓塞，造成“无再流”或“慢血流”现象［1］，从而影响到介入治疗的疗效和增加AMI患者的病死率。针对冠状动脉内血栓情况，目前出现了许多的器械和药物治疗方案，然而，由于“再灌注损伤”和“无再流现象”的存在，即使梗死相关动脉血运达到TIMIⅢ级，但梗死区仍存在微循环缺血状态，影响左室功能恢复及临床预后［2］。为此，本研究应用DIVER CE导管血栓抽吸和血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班联合治疗AMI冠脉内血栓病变，并评价其安全性和有效性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择我院2009年2月至2010年2月接受急诊PCI的STEMI患者60例，其中男性42例、女性18例，年龄(67.5±10.3)岁。患者随机分为血栓抽吸(DIVER CE导管，意大利英泰克公司)联合替罗非班(商品名:欣维宁，武汉远大制药集团有限公司)治疗组(试验组，30例)和标准PCI组(对照组，30例)。入选标准:①缺血性胸痛持续时间＞30 min，含服硝酸甘油不能缓解;②心电图至少两个相邻导联ST段抬高，胸导联≥0.2 mV或肢导联≥0.1 mV。排除标准:①活动性出血;②脑出血或蛛网膜下腔出血史，或1周内缺血性脑卒中病史;③6月内颅脑或脊柱手术史;④颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤;⑤止血和凝血功能障碍;⑥高度怀疑主动脉夹层或动脉瘤;⑦既往肝、肾功能障碍;⑧严重贫血和血小板减少症;⑨未签署知情同意书者。

1.2 方法 所有患者急诊冠脉造影前均嚼服阿司匹林300 mg和口服氯吡格雷300 mg。行PCI术前给予普通肝素5000～10 000 U(100 U/kg)。

试验组患者在冠状动脉造影(CAG)后，在罪犯冠脉内推注替罗非班8～10 μg/kg的负荷剂量，继以0.10～15 μg/(kg·min)静脉滴注持续24 h。选择6F指引导管，先用0.014in导丝通过病变部位，导丝直接送DIVER CE血栓抽吸导管至血栓部位远端约2 cm处，导管尾端接30 ml注射器手动持续负压抽吸，同时缓慢后撤导管，并使之通过病变部位。根据造影结果可以多次反复抽吸至血栓影消失或减小，前向血流改善。充分抽吸后，然后根据病变特点使用或不使用球囊预扩张并选择合适直径的支架，进行支架置入术，术中尽可能按规定的正常标准释放压力一次扩张支架球囊到位(尽量避免高压或多次扩张)。手术仅处理罪犯血管，其它病变血管10～15 d后再行PCI术处理。

对照组患者根据造影情况使用球囊预扩张或直接支架置入术，不使用血栓抽吸导管和替罗非班治疗。结果满意后均进行多个体位造影观察，依据TIMI血流分级标准记录梗死相关血管血流情况。术后继续应用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板，肝素抗凝等治疗。

所有患者术后一周复查超声心动图，记录左心室射血分数(LVEF)和左室舒张末期内径(LVEDD)，登记住院期间主要心脏不良事件(MACE)发生率(再发心肌梗死、心力衰竭及猝死)和出血并发症情况。

1.3 超声心动图检查 使用Philip IU22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5 MHz，患者取左侧位或平卧位，取胸骨旁左室长轴切面、左室短轴切面、右室二腔切面、心尖及剑突下四腔切面观察，二维超声采用冠状动脉供血分布的16节段法划分左室壁，将右室壁分为隔壁(或下壁)、室间隔和游离壁;选择Teichholtz校正公式计算LVEF［3］。

1.4 统计学方法 数据应用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差(±s)，组间均数比较采用t检验;计数资料采用频数(率)表示，两组间率的比较卡方检验，P＜0.05为差异具有显著性。

2 结果

试验组患者住院期间总MACE发生率(3.3%)低于对照组(13.3%)，两组间差异有显著性意义(P＜0.05);出血发生率则无明显差异(P＞0.05)(表1)。术后TIMIⅢ级比例与出院前LVEF值试验组略优于对照组，两组间的差异有统计学意义(P均＜0.05)，但两组间LVEDD的差异无统计学意义(表1)。

表1 两组心血管主要心血管不良事件、出血及超声指标比较

3 讨论

急性心肌梗死主要发病机制是由于冠状动脉内斑块破裂、继发血栓形成导致冠状动脉急性闭塞。治疗的关键在于迅速开通梗死相关动脉(IRA)，以缩小梗死面积，改善近远期预后。目前，急诊PCI被公认为是最有效的方法，然而由于血栓易发生脱落，引起远端血栓栓塞形成“无复流”或“慢血流”现象，增加了介入治疗的难度和心血管事件的发生率［2］。尽管临床报道术中“无复流”现象的发生率较低，但“无复流”现象一旦发生可显著增加充血性心力衰竭、恶性心律失常和心源性猝死的风险。目前认为，针对冠状动脉内血栓较为有效的药物是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂［4］，它可明显提高梗死相关血管术后TIMIⅢ级血流的比例，并降低MACE的发生率。另外，冠状动脉内血栓抽吸装置和远端保护装置［5-7］也是近年来针对冠状动脉内血栓专门设计的。Diver CE血栓抽吸导管在设计上与6F指引导管(guiding catheter)相兼容。该装置由中央导管和一个与中央导管连接的具有柔韧性的顶端组成。顶端设置多个侧孔，且有防止损伤血管壁的设计，外接30 ml注射器手动抽吸血栓。有报道显示，此类装置可有效治疗血栓性病变。

本研究通过联合使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班和新型血栓抽吸装置DIVER CE抽吸导管，治疗AMI中的血栓负荷病变，结果显示试验组患者住院期间总MACE发生率低于对照组，两组间差异有显著性意义(P＜0.05)，出血发生率则无明显差异(P＞0.05)。术后TIMIⅢ级比例与出院前LVEF值实验组略优于对照组，两组间的差异有统计学意义(P均＜0.05);但两组间LVEDD的差异无统计学意义，这可能与观察时间较短有关。该研究结果提示此方法治疗AMI血栓负荷病变简单，安全和行之有效，但鉴于收集的病例数还较少，对于患者长期预后的影响有待于大规模的临床研究。

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