血压昼夜节律与动脉硬化关系的研究

姜少燕，王其新，李天东

正常人的血压呈明显的昼夜波动性，白昼血压高于夜间血压，呈双峰一谷的长柄勺型改变［1］。踝臂指数(ankle brachial index，ABI)，臂踝脉搏波传导速度(brachial-ankle pulse wave velocity，baPWV)是反应动脉僵硬度的经典指标，与早期动脉粥样硬化病变及晚期心血管事件密切相关［2-3］。本研究通过无创动脉硬化监测的方法探讨了原发性高血压患者昼夜节律异常与动脉硬化的关系及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选2006年9月～2010年10月在我院门诊及住院的符合2005年中国高血压防治指南标准，未服用降压药或曾无规律服用降压药且停药两周以上血压仍增高的轻、中度原发性高血压患者218例，其中男性128例，女性90例，年龄(53.8±8.2)岁。受试者经动态血压检测后，根据血压的昼夜节律情况，分为勺型组86例，非勺型组92例，反勺型组28例，超勺型组12例。经询问病史、体格检查和实验室检查排除继发性高血压、内分泌疾病、心力衰竭、睡眠呼吸暂停综合征、脑卒中、感染及肝、肾功能不全的患者。受试者均计算体重指数(BMI)。

1.2 研究方法

1.2.1 动态血压检测 采用Centry3000型动态血压检测仪对受试者进行动态血压的检测，袖带缚于患者右上臂，自动充气检测24 h血压，白天(6:00～21:00)每20 min、夜间(21:01～5:59)每30 min进行一次血压检测。有效血压读数标准:收缩压(SBP)70～220 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒张压(DBP)40～130 mm Hg，脉压20～110 mm Hg。检测仪对数据进行自动分析得出24 h、白昼、夜间平均血压。昼夜节律采用夜间血压下降率表示，即(白昼平均值-夜间平均值)/白昼平均值，其中夜间血压下降率＜10%为非勺型血压;10%≤夜间血压下降率＜20%为勺型血压;夜间血压下降率≥20%为超勺型血压;夜间血压≥白昼血压为反勺型血压。

1.2.2 生化指标检测 抽取受试者第二日晨起空腹静脉血，采用自动生化分析仪常规测定血脂、血糖、肾功等生化指标。

1.2.3 ABI、baPWV的测定 患者保持平卧位休息至少5 min，室温控制在25℃左右，受试者在静息仰卧位状态下，应用日本科林公司全自动动脉硬化测试仪BP-203RPEⅡ(VP1000)进行ABI与baPWV的测

定。ABI的测定:采用AHA推荐的方法，即ABI=踝部动脉收缩压/上臂动脉收缩压，单侧ABI的计算为该侧踝动脉(即胫后动脉或足背动脉)收缩压与双侧肱动脉收缩压的最高值之比，最后取左右两侧ABI的低值作为该受试者的ABI进行统计学分析。baPWV的测定:采用测试仪根据身高自动测量上臂至脚踝间的传播距离“L”和脉搏波传导时间“T”，根据脉搏波传导速度(PWV)=L/T分别计算双侧baPWV。

1.3 统计学处理 使用SPSS 15.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，非勺型组、反勺型组、超勺型组三组与勺型组间差异的比较采用方差分析中的Dunnett法进行统计处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受试患者一般资料 根据患者血压的动态血压昼夜节律情况，勺型组有86例(39.5%，86/218)，非勺型组有92例(42.2%，92/218)，反勺型组有28例(12.8%，28/218)，超勺型组有12例(5.5%，12/218)。非勺型组、反勺型组、超勺型组三组与勺型组比较，在患者年龄、高血压病史、BMI、血脂、血糖、血尿素氮、血肌酐指标，差异并无统计学差异(P均＞0.05)(表1)。

表1 四组患者临床资料(±s)

表1 四组患者临床资料(±s)

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2.2 受试患者动态血压监测情况 勺型组患者白昼平均SBP、DBP与非勺型组、反勺型组、超勺型组相比均无统计学差异(P均＞0.05)，但勺型组患者夜间平均的SBP、DBP及夜间血压下降率与非勺型组、反勺型组、超勺型组比较有显著统计学差异(P均＜0.05)(表2)。

2.3 勺型组与非勺型组、反勺型组、超勺型组动脉硬化指标比较 勺型组的ABI及baPW分别与非勺型组、反勺型组、超勺型组三组比较差异有显著统计学意义(P均＜0.01)。非勺型组、反勺型组、超勺型组患者与勺型组患者比较，baPWV呈增加趋势，ABI呈减低趋势(表2)。

3 讨论

原发性高血压的发展是一个慢性过程，也是动脉硬化的一个重要危险因素。本研究显示，勺型组患者白昼平均SBP、DBP与非勺型组、反勺型组、超勺型组相比均无统计学差异(P均＞0.05)，但勺型组夜间平均的SBP、DBP及夜间血压下降率与非勺型组、反勺型组、超勺型组相比有显著统计学差异(P均＜0.05)，勺型组的ABI及baPWV分别与反勺型组、非勺型组相比也有显著差异(P＜0.01)，提示血压昼夜节律丧失显著加重动脉硬化的程度。其原因可能与高血压患者管壁切力变化，内皮功能失调、结构改变，导致动脉管壁在血管活性物质作用下发生重塑，引起弹性下降相关。其中非勺型及反勺型的高血压患者由于患者夜间血压下降幅度减少或消失，正常昼夜双峰一谷的勺型曲线发生改变，呈现出夜间血压持续性高位，患者血压更长时间的处于高水平的血压负荷有关。说明昼夜节律减弱、消失或逆转者，使心血管系统更长时间处于高水平血压冲击之下，可促使左室后负荷增加，大动脉顺应性减退，总外周阻力增加，影响了血管弹性，从而易加速动脉硬化，促进靶器官损害的发生［5］。其次，血压昼夜节律异常者常有持续交感活性的增高。这一变化进一步激活了交感神经活性和肾素-血管紧张素系统，儿茶酚胺分泌增多［6］，血管紧张素Ⅱ直接刺激心肌细胞，引起的一系列靶器官损害表现。最后，血压昼夜节律减弱的高血压患者血浆内皮素水平显著增高，可能存在靶器官损害-内皮素增多-血压昼夜节律消失相互之间的恶性循环，加重动脉硬化，促进靶器官的损害，而血管舒张性物质如降钙素基因相关肽下降、血管收缩性物质和舒张性物质的分泌失衡更进一步导致白昼和夜间的血压持续增高［7-8］。

有关超勺型组患者的ABI及baPWV的相关文献报道较少，可能与这类患者在高血压患者中所占比例不多有关，本研究中勺型组与超勺型相比，ABI及baPWV均有显著差异(P＜0.01)，分析原因可能是由于夜间血压过度降低，可以加重冠状动脉循环和脑循环等主要器官的灌注不足，冠状动脉应激状态储备降低，动脉壁损伤和内皮功能紊乱，促进了血管的肥厚、重构，从而导致动脉硬化的加重。

本研究结果提示，对原发性高血压患者进行治疗时，不应仅仅考虑如何使血压降至正常水平，还应尽可能改善和恢复血压昼夜节律［9］，减少血压变异性，维持正常勺型曲线，防止动脉硬化的进一步损害，逆转心血管重构，以期使心、脑、肾等靶器官损害的发生率和严重程度降低，改善患者自主神经功能的紊乱，从而提高原发性高血压患者的生活质量和生存率，改善预后。

表2 四组患者动态血压及动脉硬化指标(±s)

表2 四组患者动态血压及动脉硬化指标(±s)

注:与勺型组比较，aP＜0.05，bP＜0.01

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