心尖肥厚型心肌病窦性心率震荡与预后

施亚明，孙剑萍，吴春阳，朱士洲，宗永忠，王斌，施国富

窦性心率震荡是窦房结对于室性早搏的一种双向的生理反应。当植物神经功能正常时，单次室性早搏后的窦性心律出现先加速后减速的现象。窦性心率震荡现象是健康心脏对室性早搏的正常反应［1］。临床研究表明，与健康人群比较，心尖肥厚型心肌病的心率震荡存在不同程度的异常［2］。但目前关于心率震荡对心尖肥厚型心肌病远期预后的诊断价值的研究还较少，为此，本研究通比较发生和不发生心血管事件的心尖肥厚型心肌病患者的震荡起始(TO)与震荡斜率(TS)，探讨了窦性心率震荡与心尖肥厚型心肌病患者远期预后的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 选择2005年5月至2008年5月在本院就诊，确诊为心尖肥厚型心肌病患者68例。其中男性45例，女性23例，年龄38～73(50.3±9.4)岁。心尖肥厚型心肌病诊断标准［3］为:超声心动图检查示心尖部心肌肥厚，最大厚度＞15 mm，且心尖部狭小;临床排除其他疾病引起的心肌肥厚性心肌病。排除:①窦房阻滞;②心房颤动;③心房扑动;④Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞;⑤无室性早搏;⑥严重器质性疾病:恶性肿瘤、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭和未控制的内分泌疾病;⑦不愿意参与本研究的患者。68例患者中发生心血管事件(包括心源性死亡、室性心动过速、急性心肌梗死、心力衰竭等)的患者作为心血管事件组(n=23);未发生心血管事件的患者作为对照组(n=45)。

1.2 心率震荡检测方法及判断标准 在心尖肥厚型心肌病确诊后的一周内，采用美国GE公司的Marqutt动态心电记录器记录患者24 h心电信息。应用软件分析并通过人机对话去除伪差和干扰，经分析系统自动检测出符合条件的室性早搏(室早前两个和后20个搏动均为窦性)。测量并按公式［1］计算出反应心率震荡的主要指标:震荡起始(TO)和震荡斜率(TS)。TO的计算方法:单次室性早搏后相邻2个窦性RR间期的均值减去室性早搏前最后2个RR间期的均值，再除以室性早搏前最后2个RR间期的均值。TO的界值定义为0。TO＜0，表示室性早搏后初始窦性心率加速。TO≥0表示室性早搏后初始窦性心率减速。TS的计算方法:首先测定并绘制单次室性早搏后的前20个窦性RR间期，并以RR间期值作为纵坐标，以RR间期的序号为横坐标，绘制RR间期的分布图，然后再以任意连续5个序号的窦性RR间期值作出回归线，其中最大的正向斜率即为TS。TS的界值定义为2.5 ms/RR，TS＞2.5 ms/RR间期，表示窦性心率加速后存在减速现象。TS＜2.5 ms/RR间期，表示窦性心率不存在减速现象。

1.3 随访 在心尖肥厚型心肌病确诊后随访三年，每半年检查一次动态心电图，检测室性心律失常发生情况。短阵室性心动过速诊断标准为:连续三次以上室性早搏，持续时间小于30 s;持续性室性心动过速诊断标准为室性心动过速持续时间大于30 s。任何一次动态心电图检查发现短阵室性心动过速或持续性室性心动过速即定义为发生室性心律失常。同时，采用门诊随访和电话随访的方式记录患者新发心力衰竭、急性心肌梗死、生存情况及心血管原因死亡情况。

1.4 统计学分析 数据统计采用SPSS 11.5统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示(±s)，两组间均数的比较采用t检验，计数资料以例数和百分率表示，两组间率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 研究对象中23例患者发生各种心血管事件26次。其中，心源性死亡2例(2.9%，2/68)，短阵室性心动过速9例(13.2%，9/68)，持续性室性心动过速2例(2.9%，2/68)，急性心肌梗死2例(2.9%，2/68)，心力衰竭11例(16.2%，11/68)。心血管事件组和对照组在年龄、性别、平均心率、左心室射血分数和合并疾病方面差异无统计学意义(P均＞0.05)(表1)。

2.2 两组患者心率震荡发生情况 心血管事件组和对照组的心率震荡起始分别为(0.24±1.55)%和(－0.21±1.89)%，差异有统计学意义(P＜0.05)。心血管事件组和对照组的震荡斜率分别为(2.83±0.58)ms/RR和(11.07±4.39)ms/RR，差异有显著统计学意义(P＜0.01)(表1)。

3 讨论

心尖肥厚型心肌病是肥厚型心肌病的一种特殊类型，由日本学者Yamaguchi等［4］首先报道，约占肥厚型心肌病的24%。心尖肥厚型心肌病的病因尚不清楚，多数研究认为是一种常染色体相关的遗传性疾病，男性发病多于女性。其发生机制可能与心肌对儿茶酚胺反应异常，导致心肌纤维排列和不对称性肥厚有关［5］。由于心尖肥厚型心肌病主要局限于左室乳头肌水平以下的心尖部心肌肥厚，不伴有左心室流出道梗阻和压力阶差，多没有明确的临床症状，容易误诊与漏诊。心电图、超声心动图、多层螺旋CT、核磁共振和左心室造影是诊断心尖肥厚型心肌病的主要方法。其中，左心室造影心肌肥厚患者左心室呈“桃形心”改变是最可靠的诊断方法。但是，左心室造影的有创性限制了其在临床中的应用。无创、经济和简便的心电图与超声心动图检查诊断心尖肥厚型心肌病具有较高的特异性与敏感性［6-7］。由于组织学的改变，心尖肥厚型心肌病患者容易发生严重心血管事件。因此，如何预测其心血管事件的发生，具有重要的临床意义。

表1 两组患者一般资料及心率震荡发生情况

窦性心率震荡是反应机体自主神经功能的重要指标。目前研究表明迷走神经在心率震荡发生过程中起主要作用，而交感神经的兴奋仅为从属作用，但两者相互依存，相互影响。压力反射是窦性心率震荡发生的主要机制。由于室性早搏的提前发生，心肌细胞膜的离子通道未完全恢复，动作电位时程缩短，心室充盈时间相对减少，导致心排出量减少，动脉血压随之下降。血压下降引起颈动脉窦和主动脉弓压力感受器兴奋，继而引起迷走神经兴奋性降低和交感神经兴奋性增加，结果使窦性心率加快。由于室性早搏后有一个完全的代偿间歇，心肌细胞膜的离子通道完全恢复，动作电位时程延长，心室充盈时间延长，导致心排出量增加，动脉血压随之升高。压力感受器兴奋性下降，继而引起迷走神经兴奋性增高和交感神经兴奋性降低，结果使窦性心率减慢［1］。窦性心率震荡减弱或消失对冠心病心肌梗死、肥厚型心肌病、扩张性心肌病慢性心力衰竭和血管重建患者中具有重要的预测作用［8-10］。但是，窦性心率震荡对心尖肥厚型心肌病的预后的诊断价值临床研究较少。有临床研究表明，与健康人群相比，心尖肥厚型心肌病患者窦性心率震荡明显减弱［2］。

本研究根据临床随访心血管事件的发生情况，回顾分析心尖肥厚型心肌病患者的窦性心率震荡指标TO和TS，探讨窦性心率震荡对心尖肥厚型心肌病预后的诊断价值。本研究结果显示，心尖肥厚型心肌病患者累计心血管事件发生率:心源性死亡发生率2.9%。短阵室性心动过速发生率13.2%。持续性室性心动过速发生率2.9%。急性心肌梗死发生率2.9%。心力衰竭发生率16.2%。与国内李敏等的研究结果相似［11］。本研究中，在年龄、性别、左心收缩功能、合并疾病相匹配的条件下，发生心血管事件组患者的震荡起始高于无心血管事件发生组。同时，发生心血管事件组患者的TS明显低于无心血管事件发生组。两者差异均有统计学意义。本研究结果表明心尖肥厚型心肌病发生心血管事件的患者窦性心率震荡明显减弱或消失，窦性心率震荡的减弱或消失与心尖肥厚型心肌病预后有关，窦性心率震荡的指标可以为临床心尖肥厚型心肌病的预后提供帮助。

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