副肝右静脉的多层螺旋CT研究

刘本菊,刘 兵,许本柯,周晓娟 (长江大学医学院,湖北荆州434023)

近年来,随着活体肝移植 (living donor liver transplantation,LDLT)术式的发展,特别是右后叶LDLT[1],及右叶部分供肝+左半肝双供体LDLT[2]的出现,引流肝右叶静脉血液的副肝静脉,尤其是引流肝右后叶血液的副肝静脉解剖,越来越为临床所重视。国内外对副肝静脉的解剖虽已有较多的研究[3-5],但其研究对象多来源于尸体标本。随着多层螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography,MSCT)的应用和发展,其在显示肝静脉方面的价值引起了一些研究者的重视。本研究利用无肝病成人病例100例,行肝64-MSCT增强扫描,采集肝静脉期数据进行三维重建,对引流肝右叶静脉血液的副肝静脉进行观测,旨在为右叶部分LDLT提供有关副肝静脉的活体解剖学资料,阐述64-MSCT检查在LDLT中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 对象

因各种原因在长江大学附属医院放射科行腹部64-MSCT增强扫描检查的无肝病成人病例共100例,其中男48例,女52例,年龄18～62岁,平均 (48.23±11.00)岁。

1.2 方法

1.2.1 检查设备及材料 设备:①64-MSCT(GE LightSpeed VCT,由美国GE公司生产);②双筒双通道CT专用高压注射器 (Nemoto,由美国GE公司生产);③GE ADW4.2工作站 (由美国GE公司生产)。碘对比剂:非离子型造影剂优维显 (ultravist 370 Img/ml,由拜尔医药保健有限公司生产)。

1.2.2 检查方法 患者检查前20～30 min口服饮用水500～1000ml,扫描开始前再口服饮用水500ml,以充盈胃肠道 (作为阴性对比剂),并训练患者呼吸,最大程度控制呼吸运动产生的伪影。用高压注射器经肘正中静脉注射非离子型对比剂优维显,总量为90～100ml,注射速率为3～4ml/s,于平静吸气末开始扫描。扫描参数如下:螺距0.984mm,管电压120kV,管电流125～175mA,矩阵512×512,扫描方向从头侧向足侧,扫描范围为膈顶至髂前上棘。常规扫描完成后行增强扫描,动脉期扫描时间采用Smart Prep又称智能追踪技术确定,肝静脉期与肝动脉期时间间隔35～37s。

1.2.3 三维重建方法 将肝静脉期原始数据重建为层厚0.625mm、层间距0.625mm的轴位薄层图像传输至GE ADW4.2工作站,采用最大密度投影 (maximum intensity projection,MIP)和容积再现(volume rendering,VR)2种方法对肝静脉进行三维重建。

1.2.4 观测项目及方法 本研究将引流肝右叶静脉血液的副肝静脉统称为副肝右静脉 (accessory right hepatic vein,aRHV)。将下腔静脉 (inferior vena cana,IVC)肝后段分为上、中、下3等份,设IVC腹侧前端中点为时钟12点位,取下面观顺时针定位,观察aRHV的开口部位;统计aRHV的出现率、数量及管径,观察aRHV的引流范围及各肝段aRHV管径。

2 结 果

2.1 aRHV的开口部位

直径≥3.00mm的aRHV开口于IVC肝后段的具体部位见表1。

2.2 aRHV的出现率、数量和管径

直径≥3.00mm的aRHV的出现率为37.0%(37/100),介于1～3支之间,汇入IVC肝后段上、中、下各份aRHV的支数及管径 (见表2)。直径≥5.00mm的aRHV的出现率为28.0%(28/100),其中有1支者25例 (图1),2支者3例 (图 2),未见3支者。

表1 直径≥3.00mm的aRHV的开口部位 例

表2 直径≥3.00mm aRHV的支数及管径

图1 1支直径≥5.00mm的aRHV,aRHV管径较RHV粗

图2 2支直径≥5.00mm的aRHV

2.3 aRHV的引流范围及各肝段aRHV管径

直径≥3.00mm的aRHV的引流肝段及各肝段aRHV管径见表3。

2.4 aRHV管径与肝右静脉大小的关系

本研究对aRHV管径与肝右静脉 (right hepatic vein,RHV)的大小进行了相关分析,结果显示,aRHV最大直径与 RHV管径大小呈负相关 (P=0.006,r=-0.444),并发现 12例 aRHV粗于RHV(图1)。

表3 aRHV引流肝段及各肝段aRHV管径

3 讨 论

3.1 aRHV的开口部位、出现率、数量及管径分析

本研究显示,aRHV多位于IVC肝后段下份的7∶00～8∶00间。笔者[4]前期通过尸体解剖,采用相同观察方法对aRHV开口部位进行了研究,结果显示其多数开口于IVC肝后段下份的8∶00～9∶00间。尽管两组间有一定差异,但均说明aRHV多集中于IVC肝后段下份的右后壁,提示临床在行右半肝或右叶部分LDLT术中,在IVC肝后段下份的右后壁遇到aRHV的可能性较大,术中应避免损伤,并保留较大的aRHV以便重建。

有关aRHV的出现率,通过不同研究方法所报道的结果差异较大。本研究结果显示,直径≥3.00mm aRHV的出现率为37.0%,较笔者[4]前期通过解剖所得结果60.0%明显偏低。此差异产生的原因除个体差异外可能还与CT扫描重建图像对较细小aRHV显示不够理想有关。目前,认为直径≥5.00mm的副肝静脉具有临床意义,在 LDLT中需要重建[6]。本组标本直径≥5.00mm的aRHV的出现率与笔者[4]前期研究及其他文献 [7]报道结果相近,说明64-MSCT增强扫描能较好的显示具临床意义的副肝静脉。对于汇入IVC肝后段上、中、下各份aRHV的支数,研究结果显示为下份＞中份＞上份,此结果与刘树伟等[5]通过解剖研究所报道的结果一致;但就其管径来看,本研究结果为上份＞下份＞中份,刘树伟等[5]报道为下份＞上份＞中份,两者稍有差异,其原因可能为个体差异所致。

3.2 aRHV引流范围及与RHV的关系在LDLT中的应用

从aRHV的引流范围及各肝段aRHV管径中可看出,aRHV主要引流肝Ⅵ段和Ⅶ段,一般位于肝Ⅵ、Ⅶ段背侧部,少部分引流肝Ⅷ段和Ⅴ段。当aRHV较细小时,主要引流肝Ⅶ段背侧部血流,而当aRHV较粗大时,则引流肝Ⅵ段或Ⅵ+Ⅶ段或Ⅴ+Ⅵ+Ⅶ段背侧部血流。此外,相关分析表明,aRHV最大直径与RHV大小呈负相关,此结果与王海全等[8]报道一致,说明当RHV较小,引流肝右叶小部分血流时,出现较粗大aRHV的可能性较大。提示临床在行右半肝或右后叶 LDLT中,如术中发现RHV较小,其出现较粗大aRHV的可能性极大,有时aRHV管径甚至较RHV粗,需注意保留重建。

[1]Sugawara Y,Makuuchi M.Right lateral sector graft as a feasible option for partial liver transplantation[J].Liver T ranspl,2004,10(9):1156-1157.

[2]李立,李晓延,冉江华,等.成人间右三段加左半肝双供体活体肝移植1例报告 [J].中国实用外科杂志,2007,27(1):97.

[3]De Cecchis L,Hribernik M,Ravnik D,et al.Anatomical variations in the pattern of the right hepatic vein possibilities for type classification[J].J Anat,2000,197(3):487-493.

[4]刘本菊,周庭永,钱学华,等.副肝右静脉的应用解剖[J].第三军医大学学报,2009,31(19):1881-1883.

[5]刘树伟,王怀经,徐文香,等.肝右后静脉的应用解剖[J].中华外科杂志,1991,29(11):708-710.

[6]Kubota T,Togo S,Sekido H,et al.Indications for hepatic vein reconstruction in living donor liver transplantation of right liver grafts[J].Transplant Proc,2004,36(8):2263-2266.

[7]Nakamura T,Tanaka K,Kiuchi T,et al.Anatomical variations and surgical strategies in right lobe living donor liver transplantation:lessons from 120 cases[J].Transplantation,2002,73(12):1896-1903.

[8]王海全,邢雪,孙国锋.主肝静脉和肝短静脉的解剖学研究及其临床意义 [J].中国普通外科杂志,2007,16(8):767-769.