桥本甲状腺炎合并亚急性甲状腺炎及甲状腺乳头状癌超声表现1例

田文娟，储立成，黄泽宇

(1.常州市第三人民医院超声科，2.科教科，江苏 常州 213001)

患者男，56岁，颈部右侧肿痛伴间断发热半个月，夜间明显，体温最高39℃；既往体健，无家族史及遗传病史。查体：甲状腺右叶肿大，压痛明显。实验室检查：游离三碘甲腺原氨酸6.76 pmol/L，游离甲状腺素34.05 pmol/L，红细胞沉降率58 mm/h，C反应蛋白73.30 mg/L，抗甲状腺球蛋白抗体1 665.3 IU/ml，促甲状腺素受体抗体4.514 IU/L，抗甲状腺微粒体抗体682.2 IU/ml，促甲状腺激素0.02 μIU/ml。颈部超声：甲状腺体积增大，以右叶明显，左、右叶回声增粗，呈网带状；右叶中下极背侧25.7 mm×14.4 mm斑片状低回声，边界模糊，CDFI示血流信号偏少，其内见11.7 mm×11.9 mm边界欠清低回声结节(图1A)；右叶弹性硬度硬(图1B)，剪切波速度值增高(3.03～9.00 m/s)；左叶内见数枚结节，较大者7.3 mm×5.1 mm，位于中部呈实性高回声，内见点状钙化。超声提示：桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)伴多发结节；右叶亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis，SAT)可能。经对症治疗后体温下降，实验室检查结果恢复正常。复查颈部超声：甲状腺右叶内斑片状低回声消失，右叶8.1 mm×9.0 mm、7.6 mm×6.7 mm低回声结节较前明显，边缘不规则，纵横比≥1，内见点状微钙化，后方回声衰减，CDFI示结节周边甲状腺实质内丰富血流信号(图1C)；颈部右侧见7.6 mm×6.6 mm圆形淋巴结，淋巴门消失；超声提示：甲状腺右叶实性结节，甲状腺影像报告和数据系统(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)5类；左叶高回声结节，TI-RADS 4类；颈部右侧淋巴结转移可能。超声引导下甲状腺细针穿刺活检发现存在异型细胞，提示为甲状腺癌；行甲状腺癌根治术及颈部淋巴结清扫术。术后病理：甲状腺右叶见2个实性结节，左叶见1个实性结节，均呈灰白色、无包膜，质地偏硬；光镜下见伴纤维血管轴心的乳头状结构，被覆上皮核呈毛玻璃样并见核沟(图1D)，周围甲状腺组织内淋巴滤泡形成；淋巴结癌转移。病理诊断：甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)，颈部淋巴结转移；桥本甲状腺炎。

图1 桥本甲状腺炎合并亚急性甲状腺炎及甲状腺乳头状癌 A、B.治疗SAT前CDFI(A)及超声弹性成像图(B)；C.治疗SAT后CDFI；D.病理图(HE，×100)

讨论HT、SAT及PTC同时见于甲状腺一叶腺体临床少见。弥漫型HT背景下，癌结节多呈高回声，可见粗钙化、环状钙化等，易与良性结节混淆；部分不典型SAT病灶声像图特征与PTC存在交集，两者并发于同叶腺体时，SAT易包裹、压迫PTC，不利于发现后者的恶性征象，易漏诊体积较小者；三者并发时更为复杂，弥漫性病变背景可影响显示癌灶边界、回声及血供。本例甲状腺左、右叶HT及PTC，右叶多灶性PTC并发SAT。对SAT伴结节、尤其同时见于一侧腺体时，应警惕恶性结节可能；HT背景下高、低回声结节伴任何形式钙化均可能提示癌结节及多灶性癌；治疗SAT后复查超声有助于避免漏诊PTC。遇HT合并SAT且存在结节患者应仔细扫查颈部淋巴结，发现可疑转移性淋巴结高度提示甲状腺内存在原发癌灶。