晚期肿瘤患者全身热疗的麻醉处理

刘雪周，王 玲，胡百奇

红外线全身热疗联合化疗是近年来治疗晚期肿瘤的一种新方法。2009-06～2010-11笔者所在医院利用 ETSPACETM肿瘤热疗系统治疗了26例晚期肿瘤患者，现将其麻醉处理经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级晚期肿瘤患者26例，男15例，女11例；年龄28～56岁。其中肝癌 3例，肺癌2例，胃癌2例，直肠癌3例，鼻咽癌4例，乳腺癌3例，食管癌 4例，口腔癌1例，子宫内膜癌1例，卵巢癌2例，前列腺癌1例。所有患者均心肺功能良好，无严重心、肾、脑血管疾病，胃肠功能正常。

1.2 麻醉方法 热疗前常规禁食水，术前 30 min肌肉注射鲁米那钠100 mg，东莨菪碱0.3 mg。入治疗仓前建立通畅的静脉通路。左侧桡动脉穿刺置管监测平均动脉压，右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压及补液，分时点抽桡动脉血样做血气分析。常规面罩吸氧，开始治疗前先静脉注射咪达唑仑0.03～0.06 mg/kg、丙泊酚0.5～1 mg/kg、 舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg，置入喉罩连接麻醉机呼吸回路，若呼吸抑制则手控控制呼吸。然后采用 ET-SPACE红外线辐射仓进行全身热疗（whole body hyperthermia，WBH）治疗，治疗中静脉注射盐酸戊乙奎醚1 mg，间断静脉注射1～2 mg咪达唑仑，丙泊酚以2～5 mg/kg·h， 舒芬太尼以0.1～0.2 μg/kg·h持续静脉泵注维持麻醉深度，保留自主呼吸，观察呼吸频率和潮气量，调整泵注速度。在治疗升温期血压下降时把丙泊酚改为依托咪酯乳剂以0.4～1.2 mg/kg·h静脉泵注。在WBH治疗中，当食管温度达41.8℃后维持2 h，随后停止加温，开仓自然降温至38.5℃时行麻醉复苏处理。

1.3 术中监测 采用电子温度计监测食管下段、直肠、鼻咽及体表温度、动态监测平均动脉压 （MAP）、中心静脉压（CVP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）及心电图（ECG），检测并记录热疗前、体温升至39.0℃、达到恒温41.8℃、恒温结束，复温到39.0℃的血流动力学、动脉血气变化。

2 结 果

本组26例患者均顺利完成治疗，平均麻醉时间 （280±25）min。治疗中输液晶体胶体比例约为3∶1～4∶1。与术前比较所有患者随着体温升高，HR、RR、CVP均升高，MAP反而下降，恒温期间最明显。所有患者 HR、RR、MAP、CVP在升温期之后与基础值相比较有统计学差异（P<0.05）。pH、BE值在恒温期结束后与基础值比较有统计学差异（P<0.05），但均在正常范围。与热疗开始时相比，患者各个时间点SpO2、PO2及PCO2无统计学差异。其中3例HR达160次/min以上，在恒温期使用β2受体阻滞剂艾司洛尔，4例需用升压药多巴胺，1例出现频发室性早博，经处理及复温后好转或消失，未发现其它并发症。热疗中生命体征及动脉血气的变化见表 1。

3 讨 论

全身热疗具有增强肿瘤化疗、放疗的治疗效果，并抑制肿瘤血管形成和转移倾向，刺激和增强免疫系统的功能，诱导肿瘤细胞凋亡，直接杀伤肿瘤细胞的作用[1，2]，近年来已成为临床上治疗恶性肿瘤广泛开展的一个重要疗法。在WBH治疗中，人体会产生一系列应激反应，患者会出现痛苦、恐惧等情绪反应，因而需要有效的麻醉。目前笔者所在医院在WBH治疗中复合咪达唑仑、丙泊酚、依托咪酯乳剂和舒芬太尼，保持患者适度镇静，结合喉罩保留自主呼吸的全麻方法，取得了较好的效果。陶明哲等[3]报道：采用对循环干扰较小的静脉复合全麻，有创监测血流动力学，呼吸支持，及时纠正内环境失衡，维持心肺功能稳定，保护心、肺、脑、肾等重要脏器功能，是WBH麻醉处理的关键。

WBH过程中，随着体温的升高，循环系统出现代偿的高动力血流动力学改变：表现为HR加快，心脏指数（CI）和每搏指数（SI）增加，MAP和体循环阻力指数（SVRI）降低的高排低阻状态，其结果是循环血流明显加速，组织器官灌注明显增加[4]。pH值和BE值随体温的上升而下降，与机体在高温状态下产酸增加，血浆乳酸浓度升高，治疗过程中医源性维持高血糖水平，以满足组织细胞的高代谢率有关[4]。WBH升温期间HR增块，小动脉血管舒张和微循环动-静脉短路开放，回心血量增加，此时CVP增高，MAP和SVRI降低。又因全身血管扩张，大量出汗导致体液丢失，此时血容量严重不足，维持循环需补充足够的血容量，同时升温至恒温期由于体温高，心脏的功能受到影响，心肌收缩力下降。为防止心脏负荷过重和肺水肿的发生，在CVP值指导下及时正确应用利尿、强心等药物。体温回降过程中血管收缩和循环血流重新分布等，其结果都可导致血流动力学的改变。因此WBH过程中保证足够有效的血容量，尽可能使液体进出平衡，维持机体正常的血液循环十分必要。又由于细胞高代谢，机体对葡萄糖的需求量增加，治疗中应常规监测血糖的变化，补足葡萄糖，维持血糖在22.2 mmol/L以上[6]，以免引起低血糖反应。本组26例患者，MAP明显下降，3例HR达160次/min以上，有初期心衰症状表现，给予艾司洛尔控制心率在130次/min以下，经强心、利尿等处理后缓解或好转。1例频发室早经用利多卡因50～100 mg后好转或消失。笔者体会到：WBH过程中长托宁的合理应用，明显缩短了患者从基础体温升高到治疗温度的麻醉时间，降低了高温麻醉风险，同时也减少了全身麻醉药的用量；在升温期和恒温期血流动力学变化较大，笔者改用依托咪酯乳剂泵注，减少血流动力学过大波动，必要时应用多巴胺2～10 μg/kg·h泵注，维持循环血压在正常范围；及早使用激素，尽早使用强心、利尿药，可收到良好效果。

表1 患者全身热疗时各时间点生命体征及血气监测结果（±s）

表1 患者全身热疗时各时间点生命体征及血气监测结果（±s）

与基础值相比较，#P<0.01，*P<0.05

项目 热疗前 39.0℃ 41.8℃ 恒温结束时 复温39.0℃HR（次/min） 75±14 104±15# 125±8# 130±10# 107±17#RR（次/min） 15.4±2.3 20.6±4.1# 22.4±2.6# 21.6±3.4# 19.7±2.8#MAP（mmHg） 79±12 72±8# 69±10# 65±8# 73±9*CVP（cmH2O） 5.4±2.2 7.5±2.6# 9.7±2.4# 8.6±2.9# 6.4±1.2*SpO2（%） 97.0±2.0 98.0±2.0 98.0±2.0 98.0±2.0 98.0±2.0 pH 7.42±0.05 7.40±0.05 7.39±0.06 7.38±0.04# 7.39±0.04*PCO2（mmHg） 37.5±1.5 38.2±2.0 37.6±1.6 38.2±1.7 38.4±1.8 PO2（mmHg） 99±20 98±21 99±18 97±22 98±20 BE（mmol/L） 2.0±2.6 1.8±2.2 1.2±2.0 0.5±2.0* 0.5±2.2*

WBH过程中机体可能发生一系列改变，笔者体会到：要熟悉WBH过程机体生理变化的特点，早期预防，术前充分准备，合理的麻醉用药，完善的监测，合理的补液，维持循环稳定，维护各重要器官功能均有助于提高 WBH的安全性。

[1]杜 芳，马永全，王庆康，等.ET-SPACETM全身热疗联合化疗治疗恶性肿瘤安全性分析[J].肿瘤基础与临床，2008，21(2):151-153.

[2]徐建业，周 琦，卢 萍，等.加温诱导肿瘤细胞凋亡与逆转多药耐药性的实验研究[J].中华理疗杂志，2002，23(1):33-36.

[3]陶明哲，李涵葳，袁 静，等.恶性肿瘤患者全身热疗的麻醉处理[J].中华麻醉学杂志，2006，26(7):598-601.

[4]Kemer T，Deja M，Ahlers O，et al.Whole body hyperthermia:a secure procedure for patients with various malignancies[J].Intensive Care Med，1999，25:959-965.

[5]朱志荣，王远东，唐春林，等.晚期肿瘤患者全身热疗期间血液动力学和氧代谢的变化 [J].中华麻醉学杂志，2003，23：328-331.

[6]李立军.现代高新技术治疗恶性肿瘤[M].北京：人民军医出版社，2003.275-277.