微量丙酸氟替卡松吸入治疗小儿毛细支气管炎的效果观察

王 琦，孙丽娟，姜晓华，张冬华

选取笔者所在科2006-06～2009-12采用微量激素丙酸氟替卡松喷吸入干预治疗毛细支气管炎患者共27例，与同期30例未行激素治疗者作对照，比较两组患者治愈后喘息发作次数、累积住院天数及哮喘发生率等方面的变化，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 两组均为笔者所在科住院，符合毛细支气管炎诊断标准[1]、坚持复诊、规律治疗、均为初次发病的资料完整患者。27例作为激素组，其中男17例，女10例；年龄<6个月24例，6～12个月2例，>12个月1例，平均（5.98±3.17）个月；病程（5.27±3.28）d。 对照组30例，男19例，女11例；年龄<6个月21例，6～12个月 7例，>12个月2例，平均（6.15±4.02）个月；病程（4.99±2.94）d。 两组患者在性别比、年龄、初次发病病程等方面均无明显差异。

1.2 方法 两组患者一经确诊，即开始给予常规抗感染（头孢呋辛钠、头孢曲松钠、门冬阿奇霉素、阿昔洛韦、更昔洛韦）、氧疗、特异性抗炎（氢化可的松琥珀酸钠）、止咳化痰（易坦静、小儿肺热咳喘口服液）等治疗，喘息缓解（咳嗽基本消失，喘息消失、肺部罗音完全消散）后激素组加用辅舒酮（丙酸氟替卡松）125～250 μg/次，辅以婴幼儿储雾罐吸入治疗2次/d，每月复诊据情减量，疗程共12个月，对照组后续无任何治疗。观察中喘息发作≥3次者诊断为婴幼儿哮喘；两组患者分别在病后3、6、12个月观察喘息发作的次数、累积住院天数及哮喘发生率等。

1.3 不良反应 激素组27例患者治疗中有3例发生鹅口疮、2例出现声音嘶哑症状，指导正确的吸入方法，局部加用制霉菌素涂擦口腔及吸药后温开水漱口等措施，不良反应相继消失。

2 结 果

激素组患者在病后3、6、12个月喘息发作次数明显少于对照组，再喘息后住院天数明显短于对照组，哮喘发生率对照组明显高于激素组。见表1。

3 讨 论

3.1 毛细支气管炎与哮喘的关系 毛细支气管炎又称喘憋性肺炎，多见于1～6个月的小婴儿，病原体主要有呼吸道合胞病毒、副流感病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒、腺病毒及肺炎支原体等。病变主要侵犯直径75～300 μm的毛细支气管，表现为上皮细胞坏死和周围淋巴细胞浸润、黏膜下充血、水肿和腺体增生、黏液分泌增多，病变会造成毛细支气管腔狭窄甚至堵塞，导致肺气肿和肺不张。炎症还可波及肺泡、肺泡壁及肺间质，出现通气和换气功能障碍，临床以喘憋、三凹征、气促为主要特点。现代研究发现毛细支气管炎患者不仅存在着THI/TH2免疫应答的失衡，而且病毒感染后可导致趋化因子分泌增加，如RANTES和巨噬细胞炎症蛋白-Ia（MIP-1a）、IL-8等增加，这些趋化因子在哮喘的发病中亦起了重要作用[2]，支气管哮喘是遗传因素与环境因素相互作用下，以THI/TH2细胞比例和功能的失衡为主要的免疫异常，以慢性气道炎症和气道重塑为基本病理生理改变的综合征[3，4]，说明两者有共同的发病机制。流行病学资料显示家族中有过敏性或哮喘史的患者感染RSV毛细支气管炎后其5年的哮喘发病率为54%[5]。Sigurs等[6，7]研究发现，婴儿期有毛细支气管炎的3～7岁儿童喘息的发病率为23%～30%，而正常人群只有1%～3%，毛细支气管炎喘息累积出现率高达68%，认为毛细支气管炎可能是支气管哮喘的首发征象。本文结果显示毛细支气管炎后未行激素吸入治疗的患者哮喘发病率高达43.3%，虽较临床报道偏低，但与对照组比较有明显差异。

表1 两组患者喘息发作次数、平均住院天数及哮喘发生率比较

3.2 喘息多次发作对患者肺功能的影响 毛细支气管炎患者在急性期常存在不同程度的气道高反应性和肺功能损害，主要表现为小气道阻力增加、阻塞性通气功能障碍，而且月龄越小的毛细支气管炎患者，小气道阻塞越严重[8]。叶佩等[9]研究表明毛细支气管炎患者发病期间呼吸频率比健康儿童明显增快，潮气量明显下降，在潮气呼吸中，呼吸道阻塞的程度较正常儿童低或明显降低，但即使经过治疗其呼吸道阻塞情况仍较健康对照组低，提示毛细支气管炎患者即使在恢复期，其肺功能亦有下降，而且肺功能参数的变化与支气管哮喘的肺功能参数变化有很大的相似之处[10]，从而推测对于具有明显特异质倾向的毛细支气管炎患者，从首次出现喘息症状到以后形成典型的支气管哮喘，其呼吸道经历了一个慢性变应性炎性反应和呼吸道高反应性的形成过程，随着喘息多次发作，可导致肺过度膨胀、弹性回缩力差，直接后果就是肺功能明显下降。本文中对照组患者随着观察时间的延长，其喘息发作频次明显增多，住院天数增加，亦间接反应患者肺功能不同程度的下降。而且喘息反复发作对患者及其家长的精神负担及经济负担都很大。

3.3 长期微量激素吸入对患者的影响 虽然美国儿科学会的诊治指南中不推荐使用糖皮质激素治疗毛细支气管炎[5]，但目前大多数研究表明长期吸入中小剂量糖皮质激素对哮喘儿童的骨代谢、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPAA）、生长素和性激素的影响均无显著影响[12]。而且大样本研究结果显示短期使用标准剂量的吸入性糖皮质激素对儿童的生长发育会产生一定的影响[3]，但从长期来看，安全性较高，这一结论与大规模的ATART实验一致[4]，本文结果亦表明患者在激素治疗过程中只出现局部不良反应，给予对症处理后短期内即能消失，在此基础上，早期微量激素喷吸入治疗可以预防气道不可逆损伤，越早使用可越早控制和预防由于气道慢性炎症造成的气道损伤，一旦延误，再予高剂量糖皮质激素治疗，也不能将已形成的气道损伤恢复到正常的水平。而且研究表明，毛细支气管炎后给予普米克或布地奈德气雾剂治疗2个月，患者再发喘息率及再住院率明显减少，肺功能明显改善[10，11]，说明微量激素可以阻止这个过程的形成，减缓患者肺功能下降的速度。基于此，说明长期微量激素对毛细支患者无明显不良反应，有较好的理论及临床基础。

综上所述，毛细支气管炎与支气管哮喘发病有一定的相关性，有相同的发病机理，有共同的免疫学机制，为避免毛细支气管炎患者最终发展为哮喘，造成气道更严重的损伤，在毛细支气管炎早期即开始规律的激素喷吸入治疗，可一定程度上减少喘息再发作次数，延防哮喘发生，提高患者生命质量。本文结果显示辅舒酮长期吸入治疗在预防喘息再发及防止哮喘发生方面有一定的优越性，而且操作方法简单、实用性强、家长易于掌握、可坚持长期用药，值得临床推广使用。

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