彩色多普勒超声对帆状胎盘的诊断价值分析

朱雪莲，杨炜宇，陈丽霞

帆状胎盘是一种发生率很低的产科疾病，但帆状胎盘前置血管及胎膜上血管破裂对胎儿危害极大，是引起围产儿快速死亡的重要原因之一。本文总结了在我院分娩的35例帆状胎盘孕妇的临床资料，旨在探讨超声诊断本病的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2007年1月—2010年8月共有15 293例孕妇分娩，其中帆状胎盘35例，非帆状胎盘15 258例。帆状胎盘组孕妇年龄为20～36岁;孕周为22+1～41+4周;初产妇10例，经产妇25例;既往有人流刮宫史10例，既往有剖宫产史5例。

1.2 方法 孕周达20周后的孕妇均进行超声检查，使用Sequoia－512、Siemens－Antares彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2～8 MHz。经腹常规检查胎儿并测量后，仔细检查脐带与胎盘的连接关系、脐血管分支走行方向、脐血管数目等，以及所见胎膜上有无血管附着，观察宫颈内口及其附近有无血管走行，并用脉冲多普勒(PW)检测横跨血管的血流频谱特点。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇的临床特点比较 帆状胎盘组与非帆状胎盘组孕妇单脐动脉发生率比较，差异无统计学意义 (P＞0.05);而多胎、前置胎盘、早产、宫内死胎发生率及围生儿死亡率比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.2 帆状胎盘组不同孕周情况比较 帆状胎盘孕妇在妊娠28周前及妊娠28周后，超声诊断符合率及脐带植入点显示率比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

2.3 超声表现 35例帆状胎盘孕妇均在分娩后检查胎盘、脐带，超声诊断符合率为71.4%(25/35)，误诊为球拍胎盘4例，漏诊6例;其中脐带帆状附着型22例(62.9%)，前置血管型 6例(17.1%)，双胎型6例 (17.1%)，副胎盘型1例 (2.9%)。超声声像图特征:(1)脐带帆状附着:脐带附着于胎盘边缘的胎膜上，脐血管沿胎膜呈扇形分布进入胎盘或部分未进入胎盘 (见图1、2);(2)前置血管型:均合并前置胎盘，脐带附着处位于宫颈内口边缘 (见图3、4);(3)副胎盘型:脐带于主胎盘与副胎盘间的胎膜上植入;(4)双胎型:为单绒毛膜双羊膜囊，其中一胎脐带帆状附着。

3 讨论

随着产前超声检查的开展，帆状胎盘围产儿死亡率已明显下降，本组为14.3%(5/35)，接近张奕等［1］报道的11.1%，但远低于 Lee 等［2］、Oyelse 等［3］报道的58～100%。帆状胎盘是指脐带附着于胎膜上，脐血管未进入胎盘时已发生分支，这些分支通过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘，当帆状附着的血管通过子宫下段或跨越子宫颈内口，位置低于胎儿先露时，称为前置血管。Strassmann［4］认为其发生原因为脐带附着的位置在胚胎发育早期可能正常，由于胎盘附着部位的子宫内膜发育不良，而叶状绒毛膜向血供丰富的方向生长移行，使原来正常附着的脐带逐渐变为偏心至边缘，其原来附着处的胎盘绒毛膜萎缩变成平滑的绒毛膜，使脐带附着于胎膜上。本组孕妇中帆状胎盘发生率为 0.23% (35/15 293)，接近张奕等［1］的报道;前置血管发生率为17.1%(6/35)，高于张奕等［1］的报道，当合并前置血管破裂时，围生儿死亡率高达100%。其危险在于先露部下降时可直接压迫血管，导致胎儿窘迫，甚至由于附着于胎膜上的脐血管缺乏华通胶的保护而易破裂，这种破裂出血是胎儿出血，对母体无害，但对胎儿是致命的。胎儿的血容量仅为其体质量的10%，当失血＞20% ～25%时，即可致胎儿失血性休克，使胎儿在数分钟内死亡。另外，在胎膜早破时，附着于胎膜的脐血管走行方向与破口方向相垂直或交叉时，都会撕破血管引起胎儿出血。

表1 两组孕妇的临床特点比较［n(%)］Table 1 The clinical characteristic comparison between two groups of pregnantwomen

表2 帆状胎盘组孕妇不同孕周超声检查结果比较Table 2 The ultrasonograph result comparison of different gestational weeks in the velamentous placenta group

图1 超声检查示脐带于胎盘右侧缘植入，植入处部分未见胎盘实质Figure 1 The ultrasonograph demonstrate that the umbilical core embedding by the right lateralmargin of the placenta，the embedding part inexistence placenta texture

图2 产后胎膜上见脐血管附着 (箭头所示)Figure 2 The umbilical vessel insertio in the fetal membrane after parturition

图3 超声检查示宫颈内口附近有脐血管Figure 3 The ultrasonograph demonstrate that umbilical vessel to exist about the endostoma of the cervix uteri

图4 产后脐带帆状附着 (箭头所示)Figure 4 Cord velamentous insertion after parturition

本组帆状胎盘的超声表现为:(1)脐带帆状附着:脐带附着于胎盘边缘的胎膜上，距胎盘边缘0.7～4.5 cm;(2)前置血管型:均合并前置胎盘，脐带植入处位于宫颈内口边缘;(3)副胎盘型:脐带于主胎盘与副胎盘间的胎膜上植入;(4)双胎型:为单绒毛膜双羊膜囊，其中一胎脐带帆状附着。另外有一种双叶胎盘型本组未见，是指脐带附着处位于两叶胎盘间的胎膜上。

在检查脐带植入点时应注意:(1)对脐带植入点行360°扫查，因为脐带在植入胎盘时会分出数支血管，在这个切面上血管周围有胎盘实质，旋转一定角度后可能会发现血管周围没有胎盘实质;(2)有时胎盘表面密集的血管会误认为脐带植入点，这时用彩色多普勒血流显像 (CDFI)追踪其与脐带是否相连;(3)脐带紧贴宫壁 (前壁或两侧壁)与附着于胎膜上的脐血管有时难以辨别，可换用高频探头+CDFI，能清晰显示宫壁、胎膜回声及附着于胎膜上的血管回声，且能追踪到脐带的植入点，帆状附着的脐血管分支没有脐带的三条血管相伴随及螺旋结构，走行平直，PW检测为脐血流频谱;(4)观察宫颈内口的情况，帆状胎盘并血管前置时，易与脐带相混，应嘱孕妇改变体位或经阴道轻柔观察脐血管与胎盘的连接关系;(5)重视帆状胎盘危险因素的出现，如多胎、前置胎盘、副胎盘、双叶胎盘［5］、单脐动脉［6］等。本组帆状胎盘孕妇的多胎、前置胎盘发生率均显著高于非帆状胎盘孕妇，而单脐动脉发生率与非帆状胎盘孕妇无显著差异。本组中出现的另一个因素:两根脐动脉内径明显不对称(1.9 mm和4.3 mm)，PW示S/D值有明显差别 (分别为13.3和3.1)，可能是由于附着于胎膜上的这根脐动脉分支没有与胎盘的绒毛毛细血管相沟通到达低阻力的绒毛间隙，缺乏丰富的胎盘血流交换，血流量减少而变细;此种表现病例数少，是否为帆状胎盘的另外一个高危因素有待于进一步研究。

Sepulveda［7］研究发现，超声在妊娠11～14周即可清晰显示脐带胎盘植入点，帆状胎盘发生率为0.9%(5/533)，高于本组的0.23%(35/15 293)。说明在孕早期开展脐带植入点的检查能提高帆状胎盘的检出率。杨红琳等［8］统计单胎妊娠在妊娠28周前、双胎妊娠在妊娠20周前是诊断帆状胎盘的最佳时期，诊断符合率97.7%。本组诊断符合率为71.4%(25/35)，妊娠28周前超声诊断符合率为96.6%(22/23)，脐带植入点显示率为100.0%(23/23)，显著高于妊娠28周后的诊断符合率和显示率 ［25.0% (3/12)与50.0%(6/12)］。28周前羊水较多、胎儿不大，活动度较大，胎盘及脐带植入点易于显示，至少95%的人能在1 min内找到脐带植入点［9］。本组孕妇妊娠28周前超声检查显示率为100.0%，误诊1例，原因是未做360°旋转扫查;而越接近妊娠晚期，由于羊水少及胎儿较大，使脐带与胎盘接触紧密及后壁胎盘等难以显示其植入点，都是帆状胎盘误、漏诊的重要原因。本组孕妇妊娠28周后超声检查显示率仅为50.0%，误诊3例，漏诊6例。Canterino等［10］报道利用三维多普勒超声可确诊帆状胎盘;Sepulveda等［9］应用三维超声对脐带植入点进行评估，同二维和CDFI联合应用比较，不仅不能得出有效结果，而且比较费时。Raga等［11］应用阴道超声联合彩色多普勒诊断帆状胎盘前置血管的走行方向获得成功。总之，要获得清晰脐带植入点的声像图，合适的孕周是非常重要的。

本组帆状胎盘早产率、宫内死胎发生率、围生儿死亡率均较非帆状胎盘者高。鉴于帆状胎盘对围生儿造成的危害，又无其他特效的确诊方法，虽然有方法鉴别阴道出血是来自母体还是胎儿［12］，如取阴道血涂片或做蛋白电泳等，但对于前置血管破裂、出血量多的胎儿都是无济于事的。因此，在孕早、中期应普遍开展脐带植入点的筛查，必要时结合阴道检查，尽可能提高产前帆状胎盘的检出率，以便降低围生儿的死亡率。

1 张奕，王晨虹.帆状胎盘前置血管破裂:可避免的围产儿死亡 ［J］．中国优生与遗传杂志，2007，15(4):69－71.

2 Lee W，Lee VL，Kirk JS，et al．Vasa prenatal diagnosis，natural evolution，and clinical outcome ［J］． Obstet Gynecol，2000，95:572－576.

3 Oyelse Y.Placenta previa and vase previa:time to leave the dark ages［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2001，18:96 －99.

4 Strassmann P.Placenta previa［J］．Arch Gynecol，1902，67:112 －275.

5 戴钟英.前置血管［J］．中华围产医学杂志，2002，5(3):225.

6 Benirschke K，Kaufmann P.Pathology of the human placenta［M］．4th ed.New York:Springer－Verlag，2000:353.

7 Sepulveda W.Velamentous insertion of the umbilical cord:a first－trimester sonographic screening study ［J］． J Ultrasound Med，2006，25:963－968.

8 杨红琳，叶亚梅.彩色多普勒超声对帆状胎盘的诊断分析及临床价值［J］．中国医师杂志，2009，11(8):1128－1129.

9 Sepulveda W，Rojas I，Robert JA，et al．Prenatal detection of velamentous insection of the umbilical cord:a prospective color Doppler ultrasound study［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21:564 －569.

10 Canterino JC，Sorrentino MM，Muech MV，et al．Vasa previa:prenatal diagnosis and evaluation with 3－Dimensional sonograpyh and power angiograpyh［J］．J Ultrasound Med，2005，24:721－724.

11 Raga F，Ballester MJ，Osborne NG，et al．Role of color flow Doppler ultrasonography in diagnosising velamentous insertion of the umbilical and vasa previa.A report of two case［J］． Journal of Reproductive Medicine，1995，40:804.

12 曹泽毅.中华妇产科学 ［M］．北京:人民卫生出版社，2005:430.