320排CT血管造影在肢体软组织肉瘤治疗中的作用

徐 明，许宋锋，于秀淳

临床研究

320排CT血管造影在肢体软组织肉瘤治疗中的作用

徐 明，许宋锋，于秀淳

目的评估320排CT血管造影（CT angiography，CTA）及三维重建成像对肢体软组织肉瘤手术的指导价值。方法2008年5月—2010年12月对23例肢体软组织肉瘤行320排CTA检查，观察肿瘤与周围血管、组织器官的关系。其中男10例，女13例，年龄10～65岁（平均38岁）。肿瘤分类：恶性纤维组织细胞瘤7例，滑膜肉瘤5例，脂肪肉瘤4例，横纹肌肉瘤2例，原始神经外胚层瘤2例，恶性黑色素瘤2例，恶性神经鞘瘤1例。结果320排CTA能清楚显示肿瘤的形态及其与邻近大血管、组织器官的关系。23例患者中7例行广泛切除术，16例行边缘切除术。其中2例肿瘤位于腘窝的患者，CTA显示肿瘤包绕腘动脉，术中将血管切除后行大隐静脉重建。随访10～40个月（平均24个月），8例复发，复发率34.8%。结论320排CTA能提供肢体软组织肉瘤与邻近血管及器官组织的三维空间图像，是手术入路选择和术中血管处理的重要依据，有助于制定手术方案、减少并发症和保证疗效。

软组织肿瘤；肉瘤；血管造影术；体层摄影术，X线计算机

软组织肉瘤（soft tissue sarcoma，STS）是一组来源于间质结缔组织的恶性肿瘤，占成年人恶性肿瘤的0.7%～1%，占青少年恶性肿瘤的6.5%～15%[1]。随着保肢术的日臻完善及人们对STS生物学行为认识的不断提高，以手术为主的综合性治疗逐步应用于临床[2]。但是大多数肢体软组织肉瘤生长时间长、位置深，与周围大血管、组织器官之间解剖关系复杂，如何在术前进行准确评估并且制定完善的治疗方案，是我们面临的难题。320排CT是当今世界上较先进的影像检查设备，在CT血管造影（CT angiography，CTA）、动态容积成像等方面具有独特的优点[3-4]。我科自2008年5月至2010年12月对23例肢体软组织肉瘤患者行术前320排CTA检查评估，指导手术方案的制订，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例，男性10例，女性13例，年龄10～65岁，平均38岁。我院首诊17例；外院术后复发6例。肿瘤分类及病变部位：（1）恶性纤维组织细胞瘤7例，其中前臂2例，臀部2例，股四头肌内2例，腘窝1例。（2）滑膜肉瘤5例，包括股四头肌内2例，小腿三头肌内2例，腘窝1例。（3）脂肪肉瘤4例，其中股四头肌内2例，腋窝内1例，腹股沟1例。（4）横纹肌肉瘤2例，股四头肌和小腿三头肌内各1例。（5）原始神经外胚层瘤2例，肘部及踝部各1例。（6）恶性黑色素瘤2例，均位于腹股沟区。（7）恶性神经鞘瘤1例，位于股三角内。

1.2 CTA检查方法

运用Toshiba Aquilion one 320排CT（东芝公司，日本）对全部患者进行CTA检查。应用Empower 9900P型双筒高压注射器，于患者肘静脉以4.0～5.0 mL/s的注射速率注射非离子型对比剂优维显370（370 mgI/100 mL，先灵公司，德国），总量为50 mL；随后以4.0～5.0 mL/s的速率注射20 mL生理盐水。注射对比剂前进行容积平扫，扫描参数为电压120 kV，电流200 mA；动态容积扫描参数：电压80 kV，电流100 mA。扫描时间序列：注射对比剂前进行容积平扫；延迟7 s容积扫描；11 s动脉期间隔扫描，间隔时间为l s；35～60 s静脉期间隔扫描，间隔时间为5 s。所有图像均为容积非螺旋扫描，球管旋转1周时间为0.5 s，层厚0.5 cm，覆盖范围16 cm。动态容积原始数据按照时间顺序重建出19帧容积图像，将所有图像同时导入Vitrea工作站肢体软件中进行处理。

1.3 图像处理

将所有容积数据导入三维CTA专门软件包（Toshiba公司，日本），自动进行血管减影成像。图像层厚为0.5 cm，每个容积数据包括320幅图像，每次检查共获得6 080幅图像。每个容积数据重建时间为0.5 min，总时间为9.5 min。采用最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容积重建（volume rendering，VR）、多平面重组（multi-planer reconstruction，MPR）处理技术，进行二维、三维和四维血管重建。由骨科医师与影像科医师共同进行多方位、多角度观察：动脉期观察供血动脉来源、数量及其与肿瘤的关系；静脉期观察肿瘤与静脉的关系及其静脉通畅情况；同时选取最佳角度进行摄片。

1.4 放化疗

我院首诊的17例患者均行肿瘤穿刺活检术，确诊为恶性肿瘤。根据肿瘤对放化疗的敏感性，对10例患者按顺铂、阿霉素、异环磷酰胺联合方案（DIA方案）行术前新辅助化疗，3例患者行术前放疗（4 000 CGY）。

2 结果

所有病例均顺利完成CTA检查，CTA直观清晰地显示了软组织肿瘤的部位、大小、形态、轮廓的三维结构，其MIP、VR和MPR重建模式明确了肿瘤、周围大血管、肿瘤血供及与周围组织的相互关系。根据CTA观察结果，23例患者中9例肿瘤由较大知名血管供血，7例其肿瘤与重要的大血管关系密切。这些影像信息均被手术所证实（图1）。

23例患者中7例行广泛切除术，16例行边缘切除术。除脂肪肉瘤外，其余患者均在术后进行化疗及局部放疗。术中有效阻断肿瘤血管供血，避免了对周围重要血管的损伤。其中有2例肿瘤位于腘窝的患者，CTA显示肿瘤包绕腘动脉，术中将血管切除后行大隐静脉重建（图2）。23例患者随访10～40个月，平均24个月。8例出现复发、转移或死亡，复发率为34.8%。

图1 左股三角区恶性神经鞘瘤术后复发病例CTA图片及再次手术术中所见（男性，60岁）1A冠状位CTA显示软组织肿瘤与股动脉之间无间隙，股动脉受压 1B横断位CTA显示肿瘤压迫股动脉（直线箭头）及股深动脉（虚线箭头）1C术中见肿瘤未侵犯血管，行血管外膜切除后保留股动脉（直线箭头）、股静脉（圆头箭头）及股深动脉（虚线箭头）

图2 左腘窝滑膜肉瘤病例术前CTA图片及术中所见（男性，55岁）2A横断位CTA显示软组织肿瘤包绕腘动脉 2B矢状位CTA显示肿瘤包绕腘动脉 2C术中切除受侵犯的腘血管，行腘动脉大隐静脉重建 2D重建后血管充盈满意，搏动良好

3 讨论

3.1 320排CTA的优点

CTA是经静脉注射对比剂后利用CT对包括靶血管在内的目标部位进行连续螺旋薄层扫描，通过三维立体重建，得出靶血管及其周围结构的三维立体图像。主要用于诊治血管性疾病，在某些情况下可代替传统的数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。CTA的最大特点是其可通过1次完整的连续螺旋扫描以及对后期图像的处理，即可获得肿瘤、周围大血管及组织器官的三维立体影像，并可对图像进行全视角旋转观察。在同一空间内对血管和瘤体的表现力是CTA独具的优势，它不依赖于血流信号，空间分辨率高，对细小血管分支的显示优于磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）；同时，CTA创伤小，避免了DSA因麻醉及插管所致相关并发症的发生[5]。

目前有关应用CTA评估软组织肉瘤的文献报道较少，Thévenin等[6]对48例肢体肿瘤患者行术前CTA检查，结果显示，CTA判断血管受侵犯的灵敏度为90%，特异度为93%，准确度为93%，认为CTA可以很好地判断肢体肿瘤患者血管受侵情况。Karcaaltincaba等[7]将CTA应用于4例骨骼和肌肉肿瘤，认为该方法可以减少医疗费用，降低造影剂用量，同时有助于肿瘤的治疗和处理。

320排CTA则是2007年投入临床应用的CTA尖端影像设备，除拥有上述优点之外，可通过一站式扫描，在CTA模式下清楚显示肿瘤及周围血管的二维、三维图像；在DSA模式下清晰显示血流方向[8]。它具有强大的后处理功能，可获得经肿瘤任意平面的三维图像，可以更细致地显示肿瘤与血管和周围组织的关系；其DSA模式对肿瘤和周围血管有清晰的二维、三维显示，可完全排除周围骨骼的影响。本组患者在手术过程中，发现有9例肿瘤由较大知名血管供血，7例由多条滋养血管供血），而此16例术前320排CTA检查均显示肿瘤为血运丰富的组织，对血运情况的估计与术中所见完全吻合；术前对肿瘤大小、外形的观察测量也与术中一致。

3.2 软组织肉瘤手术的治疗原则

在对软组织肉瘤的临床治疗中，外科手术占主导地位。广泛切除及根治性手术是治疗肉瘤的理想术式，手术均应遵循“无瘤操作”原则。首次治疗相当重要，应努力做到彻底切除肿瘤，对于仅简单作局部切除而遗留肿瘤的患者，需要及时给予二次广泛切除。广泛切除并不意味着一味扩大手术范围，在保证切缘无瘤的情况下可以酌情缩小手术范围，一般情况下应首先遵循无瘤原则，尽可能通过手术根治肉瘤，同时应考虑到患者术后的生存质量[9]。2011年美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）软组织肉瘤临床实践指南指出：肿瘤临近或压迫主要血管神经、但血管未受肿瘤侵犯时，可在切除血管外膜后保留这些结构，无需常规进行根治性切除或实施整个解剖间室的切除[10]。本组7例患者CTA显示肿瘤与重要的大血管关系密切，其中有4例血管被肿瘤压迫，术中见肿瘤未侵犯血管，给予切除血管外膜后保留重要血管。

3.3 320排CTA对软组织肉瘤术前评估的价值

通过320排CTA所获得的三维重建资料，术者可了解软组织肉瘤的一些重要信息：（1）肿瘤的发生位置及发展方向；（2）肿瘤的主要供血血管及血供丰富程度；（3）肿瘤与周围重要动脉之空间关系；（4）肿瘤与周围组织器官之关系。除此之外，术者可对这些图像进行多方位、多角度的旋转，使其感兴趣的解剖结构得以更加清晰地展现，进而提供更加直观的影像学资料和更加准确的数字信息，以便更好地进行术前设计和术中安全分析，有助于临床手术方案的制定和最佳手术入路的确定，有利于术中对重要血管的识别和保护，从而减少术中并发症的发生，保证手术疗效。

[1] Lahat G,Lazar A,Lev D.Sarcoma Epidemiology and Etiology:Potential Environmental and Genetic Factors[J]. Surg Clin North Am,2008,88(3):451-481

[2]Casali PG,Blay JY.Soft tissue sarcomas:ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,treatment and follow-up[J]. Ann Oncol,2010,21(5):198-203.

[3]孙钢,李理,李胜辉,等.320层容积CT全脑灌注成像技术在缺血性脑血管病中的初步应用[J].医学影像学杂志,2009, 19(7):789-792.

[4]Issever AS,Link TM,Kentenich M,et al.Assessment of trabecular bone structure using MDCT:comparison of 64-and 320-slice CT using HR-pQCT as the reference standard [J].Eur Radiol,2010,20(2):458-468.

[5]Li Q,Lv F,Li Y,Luo T,et al.Evaluation of 64-section CT angiography for detection and treatment planning of intracranial aneurysms by using DSA and surgical findings[J]. Radiology,2009,252(3):808-815.

[6]Thévenin FS,Drapé JL,Biau D,et al.Assessment of vascular invasion by bone and soft tissue tumours of the limbs: usefulness of MDCT angiography[J].Eur Radiol,2010,20 (6):1524-1531.

[7]Karcaaltincaba M,Aydingoz U,Akata D,et al.Combination of extremity computed tomography angiography and abdominal imaging in patients with musculoskeletal tumors[J].J Comput Assist Tomogr,2004,28(2):273-277.

[8] Salomon EJ,Barfett J,Willems PW,et al.Dynamic CT angiography and CT perfusion employing a 320-detector row CT:protocoland currentclinicalapplications[J].Klin Neuroradiol,2009,19(3):187-196.

[9]师英强,宗祥云,王坚,等.251例软组织肉瘤临床分析[J].中华外科杂志,2003,41(2):116-118.

[10]Margaret von Mehren,Robert S,Marilyn M,et al.NCCN clinical practice guidelines in oncology:Soft Tissue Sarcoma [J].Natl Compr Canc Netw,2011,22(1):27-28.

Clinical value of 320-row CT angiography in treatment of limb soft tissue sarcoma

XU Ming,XU Songfeng, YU Xiuchun.Orthopaedic Department,General Hospital of Jinan Military Commanding Region,Shandong 250031,China

YU Xiuchun,E-mail:yxch36@yahoo.com.cn

Objective To evaluate the clinical value of 320-row CT angiography(CTA)in the surgery of limb soft tissue sarcoma(STS).Methods From May 2008 to December 2010,23 patients with limb STS treated in our hospital underwent 320-row CTA.This group had 10 male and 13 females with the average age of 38 years (10-65 years).There were 7 cases of malignant fibrous histiocytoma,5 cases of synovial sarcoma,4 cases of liposarcoma,2 cases of rhabdomyosarcoma,2 cases of primitive neuroectodermal tumor,2 cases of malignant melanomaand 1 caseofmalignantnervesheath tumor.ResultsThe320-row CTA provided clear three-dimensional images of the STS,and showed distinct relations between STS and adjacent vessels or surrounding tissue and organs.In 23 patients,wide resection performed in 7 cases while marginal resection in 16 cases.Two cases with popliteal fossa tumors whose CTA showed that the popliteal artery were encased underwent vascular resection and saphenous vein reconstruction.All patients were followed up from 10 to 40 months(average,24 months),8 recurrent cases were found with the recurrent rate was 34.8%.Conclusions The 320-row CTA,being able to provide three-dimensional images of the STS,and to demonstrate its relations with the adjacent vessels and tissues,can supply the vital information to choose the proper surgical approach and to manage the vasculature during the operation to decrease complication and to improve therapeutic effects.

Soft tissue neoplasms;Sarcoma;Angiography;Tomography,X-ray computed

R738.6，R814.42

A

1674-666X(2011)04-0272-04

2011-10-19；

2011-11-07）

（本文编辑 白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.04.006

250013济南军区总医院骨病科

于秀淳，E-mail：yxch36@yahoo.com.cn