人工间置型假体置换治疗长骨骨干恶性肿瘤（附4例报告）

金 韬，郝 林，李 远，牛晓辉

临床研究

人工间置型假体置换治疗长骨骨干恶性肿瘤（附4例报告）

金 韬，郝 林，李 远，牛晓辉

恶性骨肿瘤的治疗主要以手术为主，结合放化疗等综合疗法。外科边界是影响患者预后的重要因素[1]，因此手术要求达到广泛切除的外科边界。既往长骨骨干恶性肿瘤手术治疗采取截肢、骨-关节切除及全骨切除等，手术创伤大，需切除关节，术后肢体功能较差[2]。长骨骨干瘤段截除功能重建手术因保留患者良好的肢体功能而逐渐获得推广，目前主要包括大段异体骨移植、自体骨移植及人工假体置换等手术方式[3]。我院于2008年6月至2010年6月采用人工间置型假体置换治疗4例长骨骨干恶性肿瘤，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组4例，均为男性。年龄24～60岁，平均41岁。其中股骨干恶性纤维组织细胞瘤（恶纤组）1例，肺癌单发股骨干转移瘤1例，软组织腺泡状肉瘤胫骨干转移瘤1例，肾癌单发肱骨干转移瘤1例。术前均穿刺活检，确定肿瘤性质，行X线、CT、MRI、骨扫描检查，确定肿瘤范围及截骨长度（至少于肿瘤外2 cm），再分别测量截骨两端剩余骨干的长度和髓腔直径，根据以上测量结果设计假体重建长度及两端髓针长度，定制人工假体（表1）。

1.2 人工间置型假体

人工假体为我院骨肿瘤科自行设计，由远端和近端2部分组成。两端髓针用骨水泥分别与两端髓腔固定，两部分假体之间由螺母固定（图1）。

1.3 手术方法

4例患者均行骨干瘤段切除人工间置型假体置换术。手术方式根据肿瘤的位置决定，遵循骨肿瘤手术原则进行，肿瘤切除要求达到广泛的外科边界。

以股骨干肿瘤为例：取大腿外侧纵行切口，切开皮肤、皮下组织及深层筋膜，梭形切除活检道，于肿瘤外正常肌肉组织内分离肿瘤，根据术前确定的肿瘤位置及截骨长度，将瘤骨及包绕周边的正常肌肉组织一并取出。修整远近端髓腔，分别安装近端及远端假体，骨水泥固定两端髓针，调整位置合适，骨水泥充分凝固后螺母固定远近端假体（图2）。

图1 人工间置型假体实物图

表1 4例长骨骨干恶性肿瘤患者基本情况、随访结果及人工假体的确定

2 结果

术后观察肿瘤切除标本，确定4例手术切除范围均达到广泛切除标准。术后随访16～40个月，平均27个月。截止末次随访时，4例患者均存活。典型病例见图3。

2.1 肿瘤学结果

1例软组织腺泡状肉瘤胫骨干转移瘤患者，其原发灶已切除，本次手术前出现肺转移，术后行阿霉素、异环磷酰胺、顺铂及紫杉醇化疗，9个月后发现脑转移，局部无复发；1例肾癌肱骨转移患者原发灶已切除，术后复查未见局部复发及其他病灶；1例肺癌股骨转移瘤患者复查未见股骨复发及其他部位病灶；1例股骨恶性纤维组织细胞瘤患者术后进行12个疗程的阿霉素、异环磷酰胺化疗，随访40个月未见局部复发及转移。

2.2 肢体功能结果

2例行股骨干肿瘤切除患者均于术后2周拄双拐下地活动，分别于术后2、3个月弃拐独立行走，伸曲功能良好，行走功能基本正常（图4）。1例胫骨干转移瘤患者术后4周拄双拐下地活动，3个月后可弃拐独立行走，9个月后发现脑转移，末次随访为术后16个月，因脑转移致对侧肢体功能丧失，需拄双拐下地，患肢活动正常，疼痛缓解，活动主要依靠假体置换侧进行。1例肱骨干肿瘤切除患者术后3个月上肢功能即能满足日常需求。至末次随访时，MSTS评分[4]27～30分，平均28.3分（表1）。

图2 右股骨干转移瘤手术图片（男性，52岁）2A，2B手术完整切除股骨干肿瘤及穿刺道 2C～2H修整远近端骨干髓腔，分别安装远近端假体，再用螺母固定

图3 右股骨干恶性纤维组织细胞瘤手术前后X线片及切除肿瘤标本图片（男性，27岁）3A，3B术前股骨X线片 3C，3D术后40个月X线片示上端髓针略有松动 3E～3G 术中切除的肿瘤标本，其边界达到广泛切除标准

2.3 并发症

无1例出现围术期并发症。1例股骨干恶性纤维组织细胞瘤患者术后40个月出现近端髓针松动，表现为局部轻微疼痛，但不影响行走。其余患者复查均未见明显远近端髓针及假体间松动。未见假体折断病例。

图4 右股骨干恶性纤维组织细胞瘤术后肢体功能（男性，27岁，术后40个月复查时伸屈功能良好）

3 讨论

骨干原发恶性肿瘤相对少见，其手术治疗需遵循骨肿瘤的原则对肿瘤进行广泛切除。单发骨干转移瘤的处理原则与原发肿瘤相同，亦需满足肿瘤学及骨科学的要求[5]。近年来骨干瘤段截除重建的术式颇受推崇。其中异体骨移植应用较多，但来源受骨库限制，并发症多，术后相当长一段时间内患肢不能承重，故不适用于生存期相对较短的转移癌患者。自体骨移植应是目前最理想的重建方式，尤其在儿童中的应用值得肯定[6]，但在临床上受到一定限制：术后长时间不能承重，同时也存在并发症发生率高的问题[7-8]。应用较为广泛的手术方式还有肿瘤刮除骨水泥填充钢板内固定，它可以迅速缓解患者肿瘤性疼痛，在一定程度上阻止或减缓肿瘤的局部进展，防止病理性骨折的发生；且手术相对简单，较瘤段截除术重建相对容易。但其肿瘤切除的边界为囊内切除，大大增加了局部复发的风险，故此术式较多应用于多发性骨转移瘤患者。

与上述方法相比，人工间置型假体置换重建长骨骨干缺损有一定优势：平均住院时间短，可早期活动，能够达到切除的边界，局部复发率进一步降低。该术式最早由Chin等[9]于1989年报道，此后间断有临床应用的相关研究报道[10-13]。Aldlyami等[11]对长骨骨干病变切除人工间置型假体置换术患者5年以上的随访结果表明，大部分患者可在术后6周独立行走而无需任何支持物，日常生活基本不受影响。这一点对生存期相对较短的转移癌患者尤其重要。Damron等[14]的研究显示，该手术早期疼痛缓解率约为88%。本组4例术后疼痛缓解均较好。3例下肢病变患者术后1个月内均可拄双拐下地活动，术后3个月基本可弃拐独立行走；1例肱骨患者术后3个月其上肢功能即可满足日常需求。至末次随访时，4例患者患肢功能均较好，且无1例出现局部复发。初步证实了其治疗长骨骨干恶性肿瘤较好的临床疗效。

人工间置型假体置换最严重的并发症是假体松动，其结果可能会因此而导致再次手术。Kulkarni、Kumar等[15-16]的研究显示，患者10年后假体松动发生率达63%，远远高于其他位置的假体松动发生率，但真正由于假体松动而需再次手术的患者为数不多[10]。考虑松动发生率高的原因有：（1）瘤段切除后两端剩余骨干较短，造成假体髓针亦较短；（2）普通关节假体只有1个髓针，而间置型假体有2个髓针，致使松动发生概率增高；（3）假体之间是由螺钉固定的，故受纵向剪切力作用容易发生松动。

髓针长度的设计理论来自于常规肿瘤型假体，故其长度一般不应小于常规肿瘤型假体的髓针长度。Damron等[17]认为，对于肱骨干病变切除后的间置型假体重建，假体两端的髓针均在5 cm以上是合适的。而就股骨及胫骨间置型假体髓针，目前尚无长度方面的研究数据，但由于下肢假体需负重，其髓针长度应大于肱骨的髓针长度。有学者[18]在髓针较短的情况下加用侧方钢板固定，用以降低髓针处松动的发生率，但其远期结果还有待进一步观察。本组1例股骨干病变患者上端髓针在术后40个月出现松动，表现为局部轻微疼痛，但不影响日常活动。4例患者假体之间的连接均未见明显松动。

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Intercalary spacers reconstruction for long bone diaphyseal malignant tumors:a report of 4 cases

目的 探讨人工间置型假体置换治疗长骨骨干恶性肿瘤的手术方法与疗效。方法 2008年6月—2010年6月，4例长骨骨干恶性肿瘤患者于我院接受骨干瘤段切除人工间置型假体置换手术。4例均为男性，年龄24～60岁，平均41岁。其中股骨干恶性纤维组织细胞瘤1例，肺癌单发股骨干转移瘤1例，软组织腺泡状肉瘤胫骨干转移瘤1例，肾癌单发肱骨干转移瘤1例。结果 获得随访16～40个月。截止末次随访时，4例患者患肢功能良好，MSTS评分平均为28.3分（27～30分）。均无局部复发。其中3例无瘤生存；1例胫骨干转移瘤患者术前已有肺转移，术后9个月出现脑转移，目前带瘤存活。结论 肿瘤瘤段截除人工间置型假体置换术是治疗长骨骨干恶性肿瘤的有效术式之一，该术式能够达到安全的外科边界，降低局部复发率，并保留良好的肢体功能。

骨肿瘤；骨重建；假体植入

JIN Tao, HAO Lin,LI Yuan,NIU Xiao-hui.Department of Orthopaedic Oncology,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100035,China.

NIU Xiao-hui,niuxiaohui@263.net

Objective To discuss the methods and therapeutic effects of intercalary spacers reconstruction for the treatment of diaphyseal defects following the resection of long bone tumors.Methods Four patients with malignant long bone tumors(including 1 femur malignant fibrous histiocytoma,1 femur solitary metastatic tumor secondary to lung cancer,1 tibia metastatic tumor secondary to alveolar soft part sarcoma and 1 humerus solitary metastatic tumor secondary to renal cancer)were treated surgically from June 2008 to June 2010.They were all males,and the average age was 41(24 to 60)years old.Results The mean follow-up was 27 months(16 to 40 months).In the latest follow-up,all patients obtained limb function.The mean MSTS score was 28.25(27 to 30). No patient had local relapse.Three cases survived without tumor,1 case survived with the metastatic tumor of bibia which had pulmonary metastasis before surgery and brain metastasis 9 months after surgery.Conclusion Intercalary spacers reconstruction is an effective treatment of diaphyseal long bone tumors which can achieve safe surgical margins,reduce local recurrence rate and reserve limb function.

Bone neoplasms;Bone remodeling;Prothesis implantation

R738.1，R687.3

A

1674-666X(2011)04-0267-05

2011-10-14；

2011-11-09）

（本文编辑 白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.04.005

100035北京积水潭医院骨肿瘤科

牛晓辉，E-mail：niuxiaohui@263.net