原位微波消融在侵及骨组织的软组织肿瘤保肢手术中的初步应用

张 余，徐 亮，黄华扬，张 涛，柯 晋，马立敏，杨晓明，蓝国波，尹庆水，夏 虹

临床研究

原位微波消融在侵及骨组织的软组织肿瘤保肢手术中的初步应用

张 余，徐 亮，黄华扬，张 涛，柯 晋，马立敏，杨晓明，蓝国波，尹庆水，夏 虹

目的探讨原位微波消融技术在侵及骨组织的软组织肿瘤保肢手术中的应用价值。方法对2009年3月—2011年8月收治的10例侵及骨组织的恶性或交界性软组织肿瘤患者结合原位微波消融技术进行保肢手术，术后3个月按骨与软组织肿瘤协会（Musculoskeletal Tumor Society，MSTS）评分评估术后肢体功能，观察随访期间局部复发及周身转移情况。结果10例病例全部获得随访，平均随访时间8.9个月（3～25个月）。保肢手术全部成功，MSTS评分上肢1例27分，下肢9例平均25分（16～30分）。优良率为90%。术后3、17个月局部复发各1例，肺部转移2例。其中1例复发伴肺转移患者截肢术后3个月死亡，余2例末次随访时均带瘤生存。结论在严格掌握手术适应证的基础上对侵及骨组织的软组织肿瘤施行结合原位微波消融技术的保肢手术，可以在未增加复发率的情况下降低手术操作难度，提高成功率，初步临床效果满意。

软组织肿瘤；骨肿瘤；微波；保肢

某些恶性或交界性软组织肿瘤往往会侵及相邻骨组织[1]。通常的保肢手术方法是完整分离软组织肿瘤及被侵及的骨组织，然后将二者一同切除，再进行相应的骨与软组织重建术[2]。自2009年3月—2011年8月，我们对收治的10例侵及骨组织的恶性或交界性软组织肿瘤患者施行结合原位微波消融技术的保肢手术，在分离肿瘤及受累骨组织后先对软组织肿瘤及被侵及的骨组织予以原位微波消融，而后再分块切除软组织肿瘤受累骨质部分，并进行组织修复和功能重建，初步临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组中男6例，女4例，平均年龄38.9岁（28～53岁）。病理诊断：恶性纤维组织细胞瘤4例，纤维肉瘤1例，韧带样纤维瘤2例，血管外皮瘤1例，恶性黏液细胞肉瘤1例，恶性黑色素瘤1例。发生部位：大腿5例，小腿3例，骨盆1例，锁骨旁1例。

1.2 治疗方法

术前结合肿瘤的病理类型、部位、骨破坏程度及患者全身情况等进行保肢手术的必要性和可行性评估。对有保肢指征的病例根据X线片、CT、MRI及ECT等影像学资料，准确测量肿瘤边界及被肿瘤侵及骨组织的病变范围，确定手术安全边界，并对骨盆肿瘤或巨大肿瘤行血管栓塞治疗。

术中首先对肿瘤、瘤段骨及周围重要血管神经、部分正常骨干予以分离显露，根据术前设计的安全界限，将需要切除的肿瘤组织连同被侵及的骨骼用盐水垫与正常组织隔开，随后根据肿瘤体积大小分别将2～8根微波天线直接插入软组织肿瘤中进行肿瘤消融。消融范围达到整个软组织肿瘤、被侵及骨组织的接触面以及受累骨骼，且应需超出骨骼受累范围不少于3 cm，必要时可在被侵及骨骼处以3.0～4.0 mm钻头均匀钻孔（钻孔间距约为1.5 cm）后插入微波天线进行消融。持续冰水冲洗盐水垫以保护正常组织不受热损伤。微波机采用80～120 W功率，测温针监测肿瘤表面温度及内部均达到50℃以上，维持20～30 min即可。分块切除软组织肿瘤，刮除骨组织受累部分的肿瘤组织并进行重建手术，一般采用骨水泥＋骨粉混合物填充骨缺损区，髓内钉或钢板、螺钉行内固定，软组织修复、覆盖创面。常规留置引流管，伤口愈合后参照美国国家癌症综合网络（the National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，转内科进行放疗或化疗等辅助治疗[3-4]。

1.3 观察指标

按肌肉骨骼肿瘤协会（Musculoskeletal Tumor Society，MSTS）评分[5]评估患者术后3个月肢体功能，同时在随访期间内观察患者局部复发及周身转移情况。

2 结果

保肢手术均获成功，平均手术时间4.5 h（2.5～12.0 h）。全部患者术后均得到随访，平均随访时间8.9个月（3～25个月）。MSTS评分：上肢1例27分，下肢9例平均25分（16～30分）。优5例，良4例，中1例，优良率为90%。术后3个月、17个月局部复发各1例，肺部转移2例。其中1例复发伴肺转移患者截肢手术后3个月死亡，余2例末次随访时均带瘤生存。典型病例见图1，2。

3 讨论

3.1 微波消融技术的治疗原理

微波是1种频率为2 450 Hz的电磁波，可以使作用范围内的水分子产生共振运动，彼此摩擦形成热效应，迅速升高温度。一般而言，肿瘤组织尤其是恶性肿瘤中含有较多的血液成分，产生热的速度更快[6-8]；另外，肿瘤细胞在43℃的温度下超过30 min即可凋亡，而正常细胞可耐受这一温度[6]。

3.2 微波消融技术的临床应用

微波热疗已广泛应用于肝、脑、肾、肺、骨骼等多个器官的肿瘤治疗[9-11]。国外学者将微波热疗技术应用于照射治疗距离皮肤表面不超过4 cm的浅表软组织肿瘤，结果表明，微波技术可达到诱导肿瘤细胞凋亡坏死以及缩小肿瘤、减轻疼痛症状的目的[12]。国内赵美毅等[13]使用微波辐射加放疗的方法治疗晚期软组织肉瘤，结果显示，其部分缓解率、完全缓解率、3年生存率和5年生存率均明显高于单纯放疗组。近期张明华等[14]报道256例原发性软组织肉瘤的手术治疗，其中对侵犯骨组织的病例按微波灭活保肢手术处理，结果总体病例的5年生存率达63.28%。本组的初步临床研究亦证实，对侵及骨组织的软组织肉瘤施行结合原位微波消融技术的保肢手术，可以在未增加复发率的情况下提高成功率，术后肢体功能良好。

图1 侵及胫骨、腓骨近段的左小腿近端恶性纤维组织细胞瘤手术前后图片（男性，48岁）1A术前X线片示胫骨近端骨组织破坏，同时可见肿瘤侵犯胫腓骨近端 1B术前小腿MRI冠状面示中等信号肿块，侵及胫腓骨 1C术中应用原位微波消融技术，持续冰水冲洗保护正常组织 1D异体腓骨复合骨水泥填充+钢板螺钉内固定后2 d X线片

图2 侵及股骨的左大腿巨大平滑肌肉瘤手术前后图片（男性，53岁）2A术前X线片示肿瘤侵及股骨中上段骨组织，软组织肿块巨大，遂行肿瘤血管栓塞术 2B术前CT示巨大软组织肿瘤侵及并包绕股骨中上段2C术中将肿瘤与股血管神经、坐骨神经、部分正常骨干予以分离显露后行微波消融 2D，2E术后2 d X线片示交锁髓内钉位置良好

3.3 微波消融技术的适应证

软组织肿瘤的治疗目前强调以手术切除为主的综合治疗[2-3,15]，肿瘤切除过程中采取“无瘤原则”。因此，对于能够较完整地与周边组织分离、能够直接予以切除的软组织肿瘤，插入式微波消融治疗技术没有必要；但对于侵及骨组织的恶性或交界性软组织肿瘤，包括那些位置深在，软组织肿块巨大，与周围邻近神经、血管、肠管等脏器分离困难的病例，往往会因条件不允许而改行截肢手术，或可能会因分块切除保肢手术中而导致肿瘤污染播散，进而造成复发[2-3,12]。此类肿瘤就非常适宜在保肢术中联合使用原位微波消融技术。

3.4 微波消融技术的优势

总的说来，对于侵及骨组织的软组织肿瘤，微波消融技术的优势体现在以下几个方面：（1）手术难度降低，保肢手术成功率增加。经原位微波消融的软组织肿瘤及被侵及的骨组织可实现分块切除，降低了手术难度；对软组织肿瘤及被侵及的骨组织进行消融，或在软组织肿瘤及与其接触的骨组织肿瘤被彻底消融的情况下再对被侵及骨质进行处理，可以做到“无瘤保肢”，避免肿瘤的污染播散，减少术后复发的机会，从而使一些本没有条件进行保肢的患者能够保肢成功，大大提高保肢机会，术后生活质量明显改善。（2）最大限度地保留骨组织，即保留了支撑结构，可避免因骨缺损太多带来的重建困难，进而简化重建手术，也避免了假体植入产生的并发症[4]。（3）手术时间和出血量明显减少，手术相关并发症风险降低。微波的热效应破坏并栓塞肿瘤滋养血管[11]，使切除过程中出血明显减少；同时手术难度降低导致手术时间缩短，手术损伤减轻，降低了手术并发症的发生率。

3.5 软组织肿瘤的预后问题

软组织肿瘤的预后与多种因素有关，最重要的是肿瘤性质与组织学分级；同时肿瘤大小、部位、解剖关系以及局部切除是否彻底等也是影响预后的关键因素[2-3,15]。本研究中1例为初次手术后5个月复发，拒绝接受截肢手术而强烈要求行保肢手术，再次手术后3个月局部复发。1例为颈胸部恶性黑色素侵及锁骨，难以彻底进行颈部淋巴结清扫，术后发生肺部转移。1例术后局部复发伴肺转移患者截肢手术后3个月死亡。本组资料虽然初步体现了微波消融技术在软组织肿瘤保肢术中的应用价值，但病例数量偏少，随访时间偏短，保肢术结合微波消融对软组织肿瘤预后的影响，包括对复发、转移及远期生存率等的改善尚需更多的病例积累以及更长的随访时间来验证。

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The initial application of microwave ablation in situ in limb salvage surgery for soft tissue tumors with bone invasion

ZHANG Yu,XU Liang,HUANG Huayang,ZHANG Tao,KE Jin,MA Limin,YANG Xiaoming, LAN Guobo,YIN Qingshui,XIA Hong.Department of Arthrosteopedics,Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Command,Guangdong 510010,China

Objective To evaluate the clinical value of microwave ablation in situ technology in the limb salvage surgery for soft tissue tumors with bone invasion.Methods From March 2009 to August 2011,10 cases of malignant or boundary soft tissue tumors with bone invasion were treated by limb salvage surgery combined with microwave ablation in situ.According to Musculoskeletal Tumor Society(MSTS)scores,postoperative limb functions were evaluated 3 months after the surgery,local recurrence and metastasis conditions were observed during the follow-up.Results Ten cases were followed up from 3 to 25 months(an average of 8.9 months).Limb salvage surgery in all patients were successful.MSTS score of upper limb(1 case)was 27,and the average score of lower limb(9 cases)was 25(from 16 to 30).The excellent and good rate was 90%.There were local recurrence in 1 case at 3 months and 1 case at 17 months after surgery,and lung metastasis occurred in 2 cases. One case who complicated with lung metastasis died at 3 months after the amputation for recurrent tumor,the other 2 cases survived with tumors at the latest follow-up.Conclusions Based on strict control of surgical indications,combination of microwave ablation in situ and limb salvage surgery could reduce surgical difficulty, improve success rate and obtain primary satisfactory results without increasing the recurrence rate.

Soft tissue neoplasms;Bone neoplasms;Microwaves;Limb salvage

R738.6，R454.1

A

1674-666X(2011)04-0263-04

2011-11-01；

2011-11-27）

（本文编辑 白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.04.004

全军医学科研“十二五”面上课题（CWS11C268）；广东省科技计划课题（2007A060101003，2008A060101004）

510010广州军区广州总医院骨病关节科

E-mail：luck_2001@126.com