肝巨大孤立性坏死结节1例

董颖慧，解丽梅（中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004）

病例 女，88岁，偶自觉右季肋区隐痛约1年，MRI检查发现肝占位。查体：全腹软，平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肋弓下5cm可触及肝下缘，质地中，肝区轻度叩击痛。既往糖尿病病史约4年。实验室检查：HBcAb（+），血常规、肝功及AFP、CEA、CA19-9均在正常范围。

影像学检查：①MRI平扫（图1），肝右叶圆形中等T1长T2信号，其内信号不均，有两个圆形长T1短T2混合信号，有低信号包绕。诊断：间叶性肿瘤（畸胎类肿瘤）。②增强CT（图2），肝右叶见一11.6cm×10.0cm肿物，境界清，包膜完整，其内以低密度为主，伴多个略高密度影，病灶边缘见多发小斑片状钙化；偏上方结节内似见轻度强化，下部结节内未见明显强化。诊断：肝右叶巨大占位病变，内见大量陈旧出血，注意交界性囊腺瘤可能。③超声造影（图3），肝右叶见一12.7cm× 10.3cm囊实混合性肿物，边界清，其内大部分呈液性，伴有3.5cm×2.7cm、6.6cm×4.6cm中低混合回声团，注射2.4ml Sonvue微泡造影剂后，肿物实性回声部分未见增强。超声提示肝右叶肿物。

手术所见：肿物位于右半肝内，其后上方与膈肌粘连较重。剖开后见15.0cm×12.0cm×5.0cm囊腔，内见大量烂泥浆样物质，附壁结节样物3个，直径3.5～7.0cm，切面灰红，坏死样，囊壁灰黄，粗糙，壁厚0.2～0.4cm，局灶骨样硬。镜下所见：汇管区炎细胞浸润，大片出血、坏死，周边可见纤维壁。病理诊断：肝出血坏死及纤维包裹。病理描述符合孤立性坏死结节表现。

讨论 肝孤立性坏死结节是一种少见的非肿瘤性病变，没有特异的临床表现，可以是单发或多发病灶，直径多＜3.0cm。病灶特点：核心为凝固性坏死，外围包裹纤维组织壁，可伴有局部钙化或液化。孤立性坏死结节的发病机制目前尚不明确，被认为是感染、外伤、肿瘤或退行性病变的病程演变阶段或终末阶段。孤立性坏死结节虽是良性病变，在影像学检查中却经常被误诊为肝胆管细胞癌、乏血供肝癌或转移瘤等。增强MRI、CT及超声造影检查，病灶典型表现为三期均不增强。有些病灶在MRI、CT延迟相上显示周边轻度强化，可能是因为造影剂在细胞外间隙扩散及廓清速度较慢的原因。本例巨大病灶位于包膜下，与膈肌粘连严重，推测该病灶可能为局部炎症反应包裹后形成。CT平扫显示病灶内以低密度为主，高密度部分为病灶内坏死液化组织，其在MRI上表现为中等T1长T2信号，CT增强后结节内似见轻度强化。影像学上很难与伴有局部坏死的肝胆管细胞癌及壁内伴结节状突起的肝胆管囊腺癌相鉴别。超声造影提示肿物实性回声部分注射造影剂后未见增强，有助于提示病灶坏死可能。对于不典型病例，明确诊断尚需手术切除。