结节性甲状腺肿的病理基础与螺旋CT特异征象相关分析

胡燕标，苏明进，肖维华，付 峰

（1.北仑区人民医院放射科，浙江 宁波 315806；2.宁波市医疗中心李惠利医院放射科，浙江 宁波 315040）

结节性甲状腺肿（Nodular goiter，NG）是临床最常见的甲状腺疾病，病因多为食物中碘缺乏所致，近年来沿海地区高碘性甲状腺肿报道呈逐渐升高趋势，高碘和碘缺乏导致NG的发生机制相似，临床表现也大致相同[1]。以往病理诊断亦常与甲状腺腺瘤混淆，且NG是甲状腺癌的癌前病变[2]。研究其诊断及流行趋势对于临床预防及治疗方案的制定有重要意义。笔者对60例有完整临床和螺旋CT资料的NG进行分析，旨在提高对其CT特异性影像表现的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料

搜集我院2006年10月~2010年9月经病理（手术59例，1例穿刺）证实为NG的病例60例，其中男11例，女49例；年龄18~81岁，平均52岁，男性平均49岁，女性平均52岁；60例中手术59例，穿刺1例，其中伴滤泡状腺瘤7例（11.7%），均为女性，伴乳头状癌4例（6.7%），均为女性。

1.2 检查方法

60例病例中1例为颈椎间盘CT平扫，4例为胸部CT检查，55例行甲状腺CT平扫及增强检查。采用GE Lightspeed Plus 4层螺旋CT扫描仪，扫描条件120kV、50~250mAs。推荐平扫及延迟期扫描的扫描范围自下颌下缘至主动脉弓水平或完整包括病灶下缘，以了解颈部淋巴结情况；增强动脉期和静脉期的扫描范围为完整包括甲状腺。动脉期延迟时间25s，静脉期延迟时间70s，延迟期扫描为延迟90s。层厚2.5mm，床速15mm/s，螺距1.5，造影剂Omnapaque（300mgI/ml）80~100ml肘静脉团注，注射速率2.5ml/s。

1.3 观察内容

影像分析主要包括：①病灶的大小、数目、密度，病灶总数目＞2个为多发。②甲状腺境界是否清楚。NG为非肿瘤性病变，病灶强化与甲状腺组织同步，结节与邻近甲状腺境界不清很常见，但不破坏甲状腺包膜，故判断甲状腺境界是否清晰是诊断要点。③病灶强化的特征。笔者曾测量60例健康者甲状腺平扫密度，甲状腺右叶CT值最低为56HU，最高为147HU；左叶最低为61HU，最高为143HU。高低相差显然太大，而且甲状腺器官体积较小，NG继发出血、坏死囊变及钙化多见，选择合适的测量兴趣区困难，再者受其内小叶间隔及邻近组织器官（气管内气体、增强后颈部血管及甲状腺动脉等）影响较大，故以测量CT值增加多少来判断增强强化的程度可重复性极差。笔者推荐判断病灶强化程度，以增强前后病灶与正常甲状腺及颈部肌肉对比判断，超过甲状腺密度为显著强化，接近甲状腺密度为明显强化，近似于颈部肌肉密度为中度强化，低于颈部肌肉密度为轻度强化。④有无病灶内分隔影。⑤钙化的大小形态及分布特点，＞3mm为粗大钙化，≤3mm为细微钙化，两者兼具为混合钙化；形态分点状、结节状、斑块状、弧片状和包壳状。⑥颈部淋巴结，颈淋巴结分区按国际通用的七分区法[3-4]。由两名有经验的颈部放射科医师仔细阅片判断以上征象，如有争议经协商后统一意见。

2 结果

2.1 CT表现

病灶大小、数目、密度、境界：病灶多发43例，其中发生于单侧甲状腺5例，发生于双侧甲状腺（含甲状腺峡部）38例，最小径约0.5cm，最大径约7.5cm，以2.0~2.5cm多见；单发17例，占28.3%（17/60），单发者外形多较大，平均3.5cm，其中完全囊变12例，占70.6%（12/17）。混杂密度32例，占53.3%，以低密度为主；高密度11例，占18.3%，其中花瓣状高密度3例（图1），片状高密度5例，整体高密度3例。7例甲状腺总体密度减低而致病灶平扫时显示不清，增强扫描后病灶边界清晰，无一例超出甲状腺被膜。4例病灶完全囊变伴出血，显示病灶周围渗出，但病灶包膜强化且完整。本组4例NG伴乳头状癌见癌灶超出甲状腺轮廓外，包膜不完整。

病灶强化：32例（53.3%）增强扫描后，病灶内呈多发结节样或乳头状强化。26例（81.3%，26/32）增强曲线表现为渐进填充强化，增强动脉期强化程度呈轻、中、重度不等，静脉期进一步填充，平衡期扫描呈等密度填充。17例（65.4%，17/26）增强动脉期其内多发乳头状强化程度接近周围正常甲状腺腺体密度，平扫时高密度、等密度和低密度病灶均呈均匀等密度填充，囊变区无强化，表现为裂隙样低密度（图2）。13例增强动脉期病灶内出现显著强化结节，静脉期和平衡期呈均匀等密度（图3，4）。

病灶囊变：49例（56.7%）病灶有不同程度囊变。其中9例为病灶内光整圆形囊变 （图5），直径≤1.5cm；12例完全囊变，直径最小1.5cm，最大4.5cm，平均3.5cm，包膜呈延迟强化（图6），其中4例隐约见相对囊变区有絮状稍高密度影，周围脂肪间隙有渗出而显示模糊，增强扫描囊变区及絮状影无强化。

病灶钙化：31例（51.7%）出现钙化，钙化形态各异，粗大钙化12例，19例为细微钙化及混合钙化灶。钙化灶位于病灶边缘或乳头状强化影边缘24例（图7），其中5例为蛋壳样或弧片状钙化（图8）。4例为病灶完全钙化，呈结节状和斑块状。3例细微钙化灶位于病灶中心者，病理证实为NG伴乳头状癌2例，NG伴滤泡状腺瘤1例。所有单纯NG病例钙化灶均无位于病灶中心及乳头状强化灶中心 （除外4例完全钙化者）。

病灶包膜：24例见包膜征象。其中19例包膜强化，不完整（图9），5例包膜不强化。

病灶内间隔：15例出现病灶内间隔，呈短条状或长条状，13例明显强化（图9），2例间隔和包膜同为低密度，始终不强化。

颈部淋巴结：7例（11.7%）见颈淋巴结显示，均位于Ⅱ区，短径约0.8cm，均匀中度强化，未见环形强化及钙化灶。

2.2 病理表现

肉眼观察：结节性甲状腺肿31例，切面见大小不一结节，部分结节可见较薄的包膜，部分区域见囊性变，囊腔内见胶样物质，部分腔内见出血。显微镜下表现：甲状腺滤泡增生，滤泡大小不一，细胞无明显异型，滤泡内见少量胶质，少量吞噬含铁血黄素泡沫细胞，间质纤维组织增生伴纤维间隔形成。NG伴乳头状增生或腺瘤性结节18例，病理切片上呈灰白色，结构致密，可见局部结节滤泡增生较活跃，滤泡大小较一致，包膜不明显。NG伴腺瘤7例，甲状腺滤泡结节状增生，局部滤泡上皮增生，排列密集，大小较一致，与结节外滤泡有较明显区别，包膜完整，但不侵犯包膜及血管，有膨胀性生长及压迫现象。NG伴甲状腺乳头状癌4例，肿瘤形成分支乳头状结构，可见纤维血管轴心，滤泡上皮排列拥挤，可见核重叠及核沟，偶可见砂粒体形成，肿瘤边界不清，浸润性生长，侵犯横纹肌组织。

图1 CT平扫，甲状腺右叶病灶大部分呈花瓣状高密度。 图2 增强延迟期，平扫时所见高密度、等密度和低密度病灶均呈等密度填充，仅囊变区不强化，表现为裂隙状低密度。 图3 甲状腺左叶明显增大，结节大部分囊变，增强扫描动脉期病灶囊变之囊壁出现显著强化结节（高于甲状腺强化密度）。 图4 与图3为同一病例，镜下见大小较一致的小腺泡组成，排列较密集，未见完整包膜形成（HE）。图5 甲状腺左叶显著增大，静脉期扫描病灶内见光整圆形囊变，直径＜1cm。 图6 甲状腺左叶病灶完全囊变，直径约3.5cm，包膜强化明显。 图7 甲状腺右叶结节内动脉期见多发乳头状影呈边缘强化，强化乳头影边缘显示细小钙化灶。 图8 甲状腺右叶钙化灶呈弧形排列，位于包膜上；左叶结节蛋壳状钙化，直径约1.0cm。 图9 甲状腺右叶及峡部病灶内见短条状间隔，呈明显强化；甲状腺左叶病灶内见粗短条状间隔，强化明显。Figure 1. Lesions in the right lobe of thyroid were displayed as petaloid hyper-density on CT plain scan. Figure 2. Delayed contrast enhancement pictures showed all the lesions appear iso-dense,but the cystic area appears slit-shaped hypo-dense without enhancement. Figure 3. The left lobe of thyroid was enlarged apparently,and most of the nodes were cystic.After administering contrast medium,the arterial phase of enhanced CT film showed that the cystic wall appeared highly enhanced nodes. Figure 4. The same case as Figure 3.HE staining showed that lesions consisted of uniform alveolus,which distributed densely without integrate amicula. Figure 5. The left lobe of thyroid was enlarged apparently,the venous phase of enhanced CT film showed that round cystic area appeared in the lesion,the diameter of which was no more than 1cm. Figure 6. The lesion in left lobe of thyroid was entirely cystic,the diameter of which was about 3.5cm and the amicula enhanced apparently. Figure 7. Nodes in the right lobe of thyroid displayed multiple corpora mammillariais enhancement in the arterial phase of enhanced CT.The margin of corpora mammillariais appeared fine calcification. Figure 8. Calcifications in the right lobe of thyroid appeared curve-like,which were located on the amicula.Node in the left lobe had calcification,the diameter of which was about 1.0cm. Figure 9. Septa of lesions in the right lobe and isthmus of thyroid appeared significantly enhanced.Thick septa of lesions in the left lobe of thyroid also appeared apparently enhanced.

3 讨论

3.1 NG临床特点

NG是弥漫性甲状腺肿进一步发展的结果，特点是形成结节，按病理性质分为贮留性结节和增生性（腺瘤性）结节，可表现为多种形态，这与病变的性质、时间长短及继发性改变有关，患者一般无临床症状，多为颈部肿块而就诊。肿块发现时间长短不一，本组病史中发现颈部包块时间最短1d，最长30余年，以1~2月为多。可有吞咽不适或颈部异物感，偶有声音嘶哑、颜面部肿胀，少数伴有活动性呼吸困难。肿块合并出血可突然增大。本组中男11例，女49例；年龄18~81岁，平均52岁，均排除甲状腺功能异常。60例中伴滤泡状腺瘤7例，均为女性，占11.7%；伴乳头状癌4例，均为女性，占6.7%。本组术前误诊比例很高，分析原因主要是对其影像表现认识不足。

3.2 NG CT影像表现

3.2.1 病灶大小、数目、境界

NG多发多见，但本组单发17例，占28.3%，此时，NG多发多见的理论对临床鉴别诊断意义不大。笔者发现单发病灶71%（12/17）呈完全囊变，延迟增强扫描表现为包膜强化，不同于多数甲状腺腺瘤及甲状腺癌的不彻底的坏死囊变，这反映了NG贮留性结节胶质变性液化的特点。单发完全囊变者大小约3~3.5cm，相对于多发者的平均大小更大。

陈孝柏等[5]报道一组52例病例中无一例侵犯甲状腺包膜及其周围组织，仅可见对周围组织结构推压移位、变形等改变。本组60例病灶境界清，无一例病灶范围超出甲状腺包膜，与其报道相符，其中4例完全囊变伴出血者仅表现为甲状腺包膜外脂肪间隙有渗出。这是因为NG结节对周围正常甲状腺组织造成压迫，在结节形成的后期逐渐形成纤维包膜，贮留性胶质结节的边界尤为清楚；再者甲状腺包膜由两层被膜构成，内层被膜为甲状腺固有膜，很薄，与甲状腺紧密相连，外层被膜又称甲状腺外科被膜，所以NG结节不易突破甲状腺包膜。这与甲状腺癌呈浸润性生长易侵犯甲状腺包膜有着本质区别。

3.2.2 病灶强化

甲状腺的血液供应非常丰富，主要由来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉供应，本组13例增强动脉期病灶内出现显著强化结节，静脉期和延迟期呈等密度，病理诊断为NG伴腺瘤样结节或乳头状增生。这一征象在与甲状腺其它病变鉴别时意义重大。32例（53.3%）增强扫描后，病灶内呈多发结节样或乳头状强化。26例（81.3%，26/32）增强曲线表现为渐进填充强化，增强动脉期强化程度不等，静脉期进一步填充，平衡期扫描呈等密度填充。17例（65.4%，17/26）可见增强动脉期病灶内多发乳头状强化，程度为明显强化，平扫时高密度、等密度和低密度病灶均呈均匀等密度填充。这种囊壁滤泡增生向腔内呈乳头状突起形成壁结节的方式称为假乳头，它并非肿瘤性增生，而是一种反应性增生[6-7]，本质上与结节外甲状腺组织结构大致相似，血供非常丰富，故强化特点亦相似。笔者强调平衡期扫描观察其均匀等密度填充对NG诊断有重要意义。

3.2.3 病灶钙化

NG结节是复原反应不均衡的产物，结节增大压迫周围甲状腺组织所形成的纤维化包膜，影响结节的血运而发生营养不良性钙化，本组中31例（51.7%）见钙化，钙化如此常见，分析它在NG影像上所表现出的特征就显得尤为重要。细微钙化是甲状腺癌的特异性征象[8-9]，本组31例中表现为粗大钙化12例，而细微钙化及混合钙化灶19例，占61.3%，显然仅区分钙化灶大小是不够的。笔者发现钙化灶的分布位置有特征性，多位于结节周边呈弧形甚至蛋壳环形，或位于结节间纤维间隔上。本组中5例为蛋壳样或不连续环形钙化，病理证实为结节壁钙化或纤维隔带钙化；2例细微钙化灶位于结节中心者病理证实为NG伴乳头状癌；单纯NG病例钙化灶均无位于病灶中心或乳头状强化灶中心。由此认为钙化灶位于病灶边缘或乳头状强化灶边缘是NG的特有征象。

3.2.4 病灶囊变

囊变为NG的常见退行性改变，系因不断增大的结节压迫血管可致局部缺血或出血形成，进一步液化，贮留的胶质变性，即形成囊变。NG和腺瘤均可发生囊变，但NG囊变发生率远较后者高[10]，本组出现不同程度的囊变49例，占81.7%（49/60），其中12例完全囊变。囊变区不强化，在病灶内多发强化乳头影衬托下表现为大小不等裂隙样低密度。胡滨等[11]认为，甲状腺腺瘤体积较大才发生囊性变，NG不论大小均可发生囊变。因而笔者认为小结节囊性变提示NG而非腺瘤。本组9例病灶内光整圆形囊变，直径≤1.0cm，与之相符。

3.2.5 病灶内间隔

本组出现病灶内间隔15例，约占25%，呈短条状、长条状，13例呈明显强化。NG结节继发出血囊变致病灶内发生纤维化形成间隔，明显强化的间隔影在囊变区衬托下较具特征性。

3.2.6 病灶包膜

24例见包膜征象，其中19例包膜强化，厚薄不均，且不完整，多数呈延迟强化，仅5例无强化。NG结节本无包膜，系结节压迫周围甲状腺组织形成的假包膜，多不完整。因包膜内外组织形态较一致，NG结节又多呈延迟填充式强化（32/60），实践中分辨其包膜确实较困难，本组12例呈完全囊变显示包膜延迟强化的单发病例提示NG多见。而腺瘤有完整包膜，包膜外周围组织正常，界限分明。

3.2.7 颈部淋巴结

本组中7例见颈Ⅱ区淋巴结显示，短径约0.6cm，均匀中度强化，未见环形强化及钙化灶，病理未见典型淋巴细胞浸润，考虑可能系结节并发出血或甲状腺周边其他组织病变导致的反应性肿大。甲状腺癌合并颈部淋巴结转移以Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ区常见，呈环形强化，典型者其内可见细微钙化灶。

综合以上CT影像表现，笔者认为甲状腺境界清楚、增强扫描后病灶内多发乳头状强化结节及平衡期呈均匀等密度填充、中心低密度裂隙征、病灶的钙化形态及分布、病灶内分隔影、病灶内≤1cm圆形囊变等征象有特异性，可以对NG作出定性诊断。本组有7例（11.7%）伴发滤泡状腺瘤，4例（6.7%）伴发甲状腺癌（乳头状癌），分析影像时一定要细致、全面，不能仅满足于NG的诊断。

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