腮腺腺淋巴瘤的临床和CT表现

金中高，王小平，田 萍，何 剑，祝跃明，周林江

（1.浙江省宁波市镇海龙赛医院放射科，浙江 宁波 315200；2.浙江省湖州市中心医院放射科，浙江 湖州 313000；3.复旦大学附属华山医院放射科，上海 200240）

腮腺腺淋巴瘤又称淋巴乳头状囊腺瘤或沃辛氏瘤，是仅次于多形性腺瘤而居第2位的腮腺良性肿瘤，约占腮腺上皮性肿瘤的15.3%，占良性肿瘤的20.6%[1-2]，本文收集2005年9月~2009年9月经手术病理确诊的10例腮腺腺淋巴瘤患者的临床和CT资料并进行分析，以期提高对本病的认识。

1 材料和方法

1.1 临床资料

10例均为男性，年龄55～79岁，平均（63.3±9.6）岁。全部具有多年吸烟史，最多者50支/d；1例有慢性腮腺炎病史。临床表现为腮腺区肿胀而就诊，病程5d～11年，1年以上者8例。腮腺内（多位于耳后下）可触及患侧有圆形或椭圆形、大小不等包块，质地软或中等硬，边界清楚，可活动，均为无疼痛性包块。体检发现单侧病灶7例（均为右侧），双侧病灶2例，共检出12个病灶。无全身其他不适。

1.2 检查方法

CT检查使用16层东芝Aquilion螺旋CT机，轴位扫描层厚为0.3～0.5cm。均为平扫+增强检查，造影剂采用碘必乐或欧乃派克90ml，速率3.0ml/s，增强后采用双期扫描，动、静期延迟时间分别为30s和90s。

2 结果

CT检出单侧病灶7例，均为右侧，其中2例各具2个病灶；双侧病灶3例，其中1例为双侧发病且右侧具有2个病灶（图1）。体检仅发现12个病灶，CT检查后新发现4个病灶，共16个病灶。病灶位于浅叶12个，深浅叶同时受累4个。病灶较小、较局限12个，位于腮腺后下象限10个（图2），位于前下象限2个；病灶较大累及腮腺多个象限4个（图3）。呈圆形、椭圆形13个，呈分叶3个。病灶边缘清楚13个，可见边缘薄环状影与周围腮腺分隔3例（图4）；病灶边界不清3个，同时伴有同侧腮腺肿胀，密度增高（图5）。病灶大小0.6～4.8cm，平均（2.6±1.5）cm。平扫病灶密度较均匀，增强后12个病灶密度较均匀，4个病灶密度不均，内部可见无强化囊变区，其中1个病灶增强后见内部大部分囊变无强化（图3）。平扫CT值为（58.2±8.1）HU，动脉期（延迟30s）CT值平均为（89.1±18.7）HU，其中病灶轻度强化4个，中度强化7个，明显强化5个，静脉期（延迟90s）CT值平均为（92.6±16.8）HU。5个病灶（31.3%）内可见小血管进入或包绕（图1c，6）。无颈部淋巴结肿大。

Figure 1. Multiple adenolymphomas in bilateral parotid glands.Figure 1a:Multiple lesions in bilateral parotid glands. Two lesions were found in the right,the diameter of the anterior one was 0.6cm and the size of the posterior one was 2.0cm×2.6cm.A lesion was found in the lower posterior part of left parotid gland,the diameter was about 1.0cm.All lesions were round or oval,well-defined,homogeneous in density.Figure 1b:The lesions in the left and the anterior one of right parotid gland were markedly enhanced,the lesion in the left lower posterior quadrant was mildly enhanced in the arterial phase after administration of contrast agent.Figure 1c:Image obtained 90s after administration of contrast agent,the enhancement of the lesions was similar to arterial phase.Compression of small vessels could be found around the lesions. Figure 2. Adenolymphoma of the right parotid gland.Figure 2a:The lesion was in the lower posterior quadrant of right parotid gland,oval,well-defined,homogeneous in density and 1.0cm×1.3cm in size.Figure 2b:The lesion was moderately enhanced in the arterial phase after administration of contrast agent.Enhanced vessels could be found in the lesion.Figure 2c:Photomicrograph of histopathologic specimen of the parotid lesion showed epithelial and lymphoid cells(HE).

图3 右侧腮腺下极腺淋巴瘤。图3a：累及腮腺多个象限，可见分叶，平扫密度较均匀，边缘光滑，与正常腮腺分界清晰。图3b：动脉期肿瘤后部强化明显，肿瘤前、中部强化不明显，可见边缘环状强化。图3c：延迟90s后，肿瘤前、中部强化仍不明显，边缘环状强化显示更清晰。 图4 右侧腮腺后下象限腺淋巴瘤。平扫，瘤体呈椭圆形，约1.6cm× 2.1cm，密度较均匀，边缘光滑，与正常腮腺分界清晰，瘤体边缘可见薄环状影与正常腮腺明确分界。 图5 右侧腮腺多发性腺淋巴瘤，此层面仅显示单一病灶。平扫显示右侧腮腺肿胀，密度增高，右侧腮腺后下象限可见一结节，边界不清晰，呈椭圆形，约1.6cm×1.8cm。 图6 右侧腮腺腺淋巴瘤。动脉期，肿瘤累及多个象限，呈椭圆形，边界光滑、清晰，病灶内可见多条迂曲、细线状血管影。Figure 3. Adenolymphoma in the inferior pole of the right parotid gland.Figure 3a:Plain CT imaging demonstrated a well-defined,homogeneous,lobulated lesion involving multiple quadrants.Figure 3b:The posterior part of the lesion was markedly enhanced and the middle and anterior parts were ring-like enhanced in the arterial phase after administration of contrast agent.Figure 3c:The ring-like enhancement of the middle and anterior parts was more obvious at the image obtained 90s after administration of contrast agent. Figure 4. Adenolymphoma in the inferior posterior quadrant of the right parotid gland.Plain CT imaging demonstrated an oval,well-defined lesion with homogeneous density.The size of the lesion was about 1.6cm×2.1cm.A ring of interface could be seen between the lesion and the normal tissue. Figure 5. Multiple adenolymphomas of the right parotid gland.This slice of plain CT imaging only demonstrated one lesion.Parotid gland swelling with an oval,ill-defined lesion in the inferior posterior quadrant of the right parotid gland was demonstrated.The size of the lesion was about 1.6cm×1.8cm. Figure 6. Adenolymphoma of right parotid gland.CT imaging obtained in arterial phase demonstrated an oval,well-defined mass that involving multiple quadrants.Some small tortuous vessels could be seen in the lesion.

3 讨论

3.1 腮腺腺淋巴瘤的病理特点

腺淋巴瘤为腮腺较为好发的良性肿瘤之一。多数学者认为此瘤的组织发生来源于腺体内淋巴结或残存于邻近淋巴结构内的异位涎腺组织[3]，而三大涎腺中以腮腺的淋巴组织最为丰富，故腺淋巴瘤好发于腮腺。由于腮腺内淋巴结一般位于浅叶后下方，因此该瘤多见于腮腺浅叶后下象限[4]。其病理组织成分为上皮和淋巴样组织，瘤组织中上皮和淋巴样组织成分的比例可不同，肿瘤有完整包膜。当许多淋巴细胞密集成大小不等的团块，或形成具有发生中心的淋巴滤泡，易发生囊性变，本组囊变率为25%（4/16）。

3.2 腮腺腺淋巴瘤的临床特点

腺淋巴瘤的发生可能是性别、地区、遗传、年龄、烟草、感染、免疫多因素作用的结果，吸烟与腺淋巴瘤的发生密切相关[5]。其主要的临床特点如下[6]：①年龄及性别，腮腺腺淋巴瘤以老年男性好发。本组全部为男性病例，倾向男性好发趋势更为突出，可能与病例数不足有关。②肿瘤位置，腺淋巴瘤好发于腮腺后下极（象限），即耳垂下区域，本组中位于后下象限占62.5%（10/16）。③质地，腺淋巴瘤由于其组织特性及常含液性成分，因此通常质中偏软。④形态，腺淋巴瘤常具有完整包膜及均匀膨胀生长，因此表面光滑，瘤体形态较规则。夏建东等[4]报道腮腺腺淋巴瘤尚具有以下特点：①病变具有消长史，即临床表现为时大时小肿块，伴局部疼痛，这是由于腮腺腺淋巴瘤由上皮和淋巴样组织组成，如形成具有发生中心的淋巴滤泡则肿瘤可部分囊性变，这些上皮和淋巴样肿瘤组织容易继发感染，经抗感染治疗可有一定缩小。②腮腺腺淋巴瘤具有多发倾向，可在同侧腮腺内形成多发大小不一结节及团块，即部分病灶周围可发现小的卫星灶 （多个病灶发生在同一腮腺内），亦可双侧腮腺同时发病，即双侧腮腺内发现多个肿瘤。张亚静等[7]认为年老者下颌角上方出现缓慢增大的无痛性肿块，可首先考虑此病。腺淋巴瘤手术术式应结合临床发病特点和影像学表现来选择，包膜完整的肿块手术切除效果好，如多灶性或切除不净易复发。此瘤极少恶变。颈部多无淋巴结肿大。

3.3 腮腺腺淋巴瘤的CT表现特点

腮腺腺淋巴瘤的CT表现特点与其临床特点、病理改变密切相关。①腺淋巴瘤形态规则、境界清晰、生长缓慢且成分较为简单，因此肿瘤呈均匀地膨胀性生长，CT表现为瘤体呈较为规则的类圆形或椭圆形。②病理显示腺淋巴瘤具有完整而规则的纤维组织包膜结构，因此CT可较为清晰地显示肿瘤的境界，可与正常腮腺清晰区分。③由于瘤组织中上皮和淋巴样组织成分的比例不同，当许多淋巴细胞密集成大小不等的团块，或形成具有发生中心的淋巴滤泡，易发生囊性变，据文献报道[8]病灶大于 2cm时，密度多不均匀，因此CT上具两种表现，一种为完全实性，一种为具有不同程度囊变。完全实性在平扫及增强时均表现为均匀密度，伴不同程度囊变时，病灶内可见不同大小、范围的无强化区，囊变明显时可呈囊肿样改变，但仍可见肿瘤实性成分，增强后可见明显强化。本组中3例可见不同程度囊变均发生在2cm以上病灶。另据笔者观察，肿瘤强化可有轻、中、重度不同强化程度，这可能与瘤组织中上皮和淋巴样组织成分的比例不同有关，但强化程度以中、重度强化为多，约占75%（12/16）。直径<2cm的病灶强化较直径>2cm的病灶明显，即使＞2cm的病变囊变不明显时也是如此，可能与2cm以上病灶内可能具有微囊变，导致增强减低，而CT无法显示这种微囊变有关。④在肿瘤强化程度及强化模式上，意见尚不统一，陈祖华等[9]认为肿瘤早期均匀或不均匀强化，中度多见，延时扫描强化明显减退，没有延迟强化特点，但文中未提及增强扫描延迟时间。Choi等[10]发现腺淋巴瘤为早期强化，晚期（120s）密度下降者占89%，没有肿瘤延时强化的特点。本组研究中发现，肿瘤平扫CT值约为（58.2±8.1）HU，动脉期（延迟 30s）为（89.1±18.7）HU，静脉期（延迟90s）为（92.6±16.8）HU，可以认为肿瘤早期多为明显强化，由于静脉期延迟时间与Choi等[10]采用的延迟时间不同，得到的结果也不相同，肿瘤在延迟90s仍为明显强化，今后可调整延迟时间后收集病例再与Choi等研究做比较。⑤当肿瘤直径>1.0cm时，病理切片可显示病灶内血管数目明显增多，呈迂曲、扩张改变的特点，部分病灶内CT可见小血管进入或包绕，提示肿瘤的富血供性，本组有5个病灶（31.3%）见到此征象，较汪国余等[11]报道的61.9%的比例稍低。

3.4 腮腺腺淋巴瘤的鉴别诊断

腮腺腺淋巴瘤主要需与腮腺多形性腺瘤、腮腺恶性肿瘤、腮腺感染性病变、先天性囊肿相鉴别：①腮腺多形性腺瘤是腮腺最常见的肿瘤，常在40岁左右发病，女性比男性多见，肿瘤有多种组织成分，密度不均，分叶较腺淋巴瘤常见，并可伴有钙化，CT延时扫描为延迟、逐步强化。②腮腺恶性肿瘤，较为少见，表现为边缘模糊不清、形态不规则、混杂密度、向周围侵犯、周围脂肪间隙模糊消失，并可引起淋巴结转移。③腮腺感染性病变，如腮腺淋巴结炎，常为急性起病，可有局部红、肿、热、痛，当腺淋巴瘤继发感染时与其临床特点相似，影像学较难区别，当经抗感染治疗有一定疗效但病灶又不能完全消除时，结合CT有关特点应考虑到腺淋巴瘤的可能。④先天性囊肿常于儿童或青年时期发病，囊壁光滑，无强化。

综上所述，腮腺腺淋巴瘤的临床和CT表现各具备一定特点，仔细分析其临床及CT表现，多数能在术前做出正确的诊断。CT尚能发现少数较小、深在、体检易漏检的病灶，检出率更高。

[1]俞光岩，马大权.我国涎腺疾病研究现状[J].中华口腔医学杂志，2003，38（2）：81-83.

[2]马大权.腮腺肿瘤治疗探讨[J].中华口腔医学杂志，2003，38（2）：151-152.

[3]吴奇光.口腔组织病理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，1994.186-189.

[4]夏建东，江新青，彭国晖，等.CT及MRI对腮腺腺淋巴瘤的诊断价值[J].实用放射学杂志，2009，25（5）：637.

[5]沈山，张国志.腺淋巴瘤发病因素与机制研究的新进展[J].口腔颌面外科杂志，2002，12（3）：226-228.

[6]陆林国，徐秋华，燕山，等.腮腺腺淋巴瘤超声诊断与病理、临床对照分析[J].中国超声医学杂志，2005，21（11）：815-817.

[7]张亚静，张勤，陈蓉华.涎腺腺淋巴瘤48例临床及病理特点分析[J].新疆医科大学学报，2008，31（8）：1043-1044.

[8]刘其顺，梁长虹，黄飚，等.腮腺腺淋巴瘤的CT及MRI诊断[J].中华放射学杂志，2005，39（4）：406-408.

[9]陈祖华，郑永明，周任务.腮腺腺淋巴瘤的CT诊断[J].中国临床医学影像杂志，2006，17（12）：676-678.

[10]Choi DS,Na DG,Bynu HS,et al.Salivary gland tumors evaluation with two phase helical CT[J].J Radiol,2000,214(2): 231-236.

[11]汪国余，陈再智，吴玉林.腮腺腺淋巴瘤的CT表现[J].放射学实践，2008，23（9）：977-979.