早期肺癌动态进展的多层螺旋CT低剂量扫描诊断研究

2011-04-16于朝阳张本超马士成卢万玲

中国临床医学影像杂志 2011年7期

翟淼，于朝阳，张本超，马士成，卢万玲

（山东电力中心医院放射科，山东济南 250001）

近年来，随着螺旋CT低剂量肺扫描在健康体检中的广泛应用，早期肺癌的检出率不断提高。然而由于早期肺癌的毛刺征、分叶征等CT征象表现不明显，以及2cm以下结节穿刺难度较大，正确诊断率相对较低[1]等原因，致使不能早期确诊，或因种种原因停止复查导致肿瘤快速增长而延误手术时机。

本文通过2756名企事业单位职工每年进行肺部低剂量CT扫描普查，对发现的肺内结节进行追踪观察。共确诊2cm以下肺癌26例。其中17例第一次CT扫描未能确诊。本文旨在探讨早期肺癌的CT表现以及生长变化规律，以提高对早期肺癌征象的认识。

1 资料与方法

1.1 病例资料

通过对2756名无症状人群采用低剂量螺旋CT进行肺部扫描普查11290人次，共检出肺内非钙化性结节508例。对发现的肺内结节最长进行了4年（10次）的肺部低剂量CT扫描随访观察。共确诊2cm以下肺癌26例，其中17例第一次CT扫描未能确诊，经2～6次复查后发现结节增大或密度增高，行手术切除或穿刺并由病理证实。本组17例中，男9例，女8例，年龄41～79岁，平均59.3岁。其中腺癌10例，肺泡癌6例，小细胞肺癌1例。

1.2 检查方法

使用GE公司16层螺旋CT进行低剂量肺部扫描（层厚7.5mm，120kV，25mA），对发现的肺内结节进行薄层重建，重建层厚1.25mm，重建间隔1.25mm。并对可疑病灶行常规剂量（层厚5mm，120kV，220mA）扫描和强化扫描。将重建图像传到AW4.2工作站，应用多种后处理软件进行分析。肺窗观察窗位-650HU、窗宽1500HU；纵隔窗窗位40HU、窗宽400HU。并随时根据结节的显示情况调整合适的窗位、窗宽。

2 结果

2.1 病变部位

右肺上叶前段6例，尖后段1例，下叶外基底段3例，后基底段2例；左肺上叶前段1例，尖后段2例，下叶背段1例，外基底段1例。

2.2 大小、形态

17例中，第一次肺扫描发现肺内结节时，直径0.4～1cm的占58.8%（10/17），1.1～2.0cm的占41.2%（7/17）。结节影或不规则结节影12例（包括磨玻璃样密度结节影），壁不完整的椭圆形空洞影1例，2例为不规则粗索条影，2例仅为局部胸膜结节样增厚、毛糙。

2.3 密度

密度均匀者6例，密度不均匀者11例。其中，毛玻璃密度影（GGO）4例，空泡征/细支气管充气征3例，伴有空洞1例，伴有钙化1例。在纵隔窗上不能显示者13例，另4例在纵隔窗上缩减率＞60%。

2.4 结节-肺界面征

分叶征6例，血管集束征7例，胸膜凹陷征4例，毛刺征1例，在结节的生长过程中，结节周围模糊征（图1～4）12例。

2.5 病程

本组病例第一次CT未能确诊，随访观察5～49个月体积有不同程度增大或密度增高（图5，6），其中随访1年者有4例、2年者8例、3年以上者5例。

2.6 增强特点

因13例结节在纵隔窗上不能显示，另4例缩减率亦＞60%，所以初次检查仅4例做增强扫描，且均无明显强化。

3 讨论

目前较普遍的观点认为，早期肺癌是直径＜2cm的肺癌。我国早期肺癌术后随访表明，肿瘤直径＜3cm术后5年生存率为59.4%～65.4%，其中周围型肺癌直径＜2cm者，其5年生存率达87.9%，10年生存率达41.6%。因此肺癌的早期检出对于改善预后至关重要。

肺部低剂量CT对肺癌的检出率是X线胸片的8～10倍，与常规剂量CT对肺癌检出的敏感度无差异，剂量为常规CT剂量的1/10～1/5，已经低于胸部透视而接近X线胸片的剂量[2]。符合国际放射线防护委员会对辐射防护最优化的要求，已被公认为筛查早期肺癌最敏感有效的影像学检查方法。随着多层螺旋CT低剂量肺扫描在健康体检中的应用，肺内小结节的发现率明显增多，然而如何从中将早期肺癌区分出来仍然是影像诊断的难点。

3.1 小结节随访观察变化规律

因结节较小，生长比较缓慢，可能长径无变化，但短径增大；冠矢状位重建不成比例的粗索条影继续增粗，密度增高，逐渐变成类圆形；结节密度增高，由纵隔窗不可见变为可见或可见部分增大。该过程可能持续数月至数年无明显变化，这是大部分中、高分化腺癌及肺泡癌的生长规律。而小细胞肺癌则生长迅速，本文1例小细胞肺癌间隔5个月复查，体积增长数倍。

不规则薄壁空洞其薄壁逐渐增厚，形态变圆。有观点认为，空洞壁厚≤4mm倾向于良性，空洞壁厚≥15mm倾向于恶性。但在小结节的诊断中，这一指征无法应用。

“结节周围模糊征”指在小结节生长过程中，结节周边出现毛玻璃密度样的低密度区，可出现在瘤侧或瘤周。12例中，5例第一次检查即伴有该征象，3例在增大过程中，出现该征象。HRCT、MPR明显优于常规CT，可以提高显示率。其病理过程为瘤体较小缺乏假包膜，向周围浸润所致。另4例GGO在随访观察中，病变中出现斑点状、小结节状或索条状高密度影，同样形成“结节周围模糊征”。该征象的病理基础为肿瘤沿肺泡间隔生长、肺泡壁逐渐增厚，肺泡内气体逐渐减少，致肺泡腔被黏液或脱落的肿瘤细胞填充闭塞，GGO中心变成高密度结节，该过程从结节中心向外周进展，并最终形成实性结节。

蔡祖龙等[3]曾见到3例有“结节周围模糊征”表现的细支气管肺泡癌。而程传明等[4]报道的35例孤立型细支气管肺泡癌有8例具有该征象，称之为“环晕征”。

蔡祖龙等[5]认为，早期周围型肺癌有价值的CT征象是结节状阴影的分叶征；边缘短细毛刺及锯齿征；血管集束征；胸膜凹陷征；空泡征/细支气管充气征这五个基本征象，他们统计的65例早期肺癌中83.1%显示3种以上征象。但是在本组17例＜2cm的结节以及GGO样病变上作为早期肺癌的五种基本征象显示率不高，仅3例具有3种以上征象，占17.6%（3/17）。这说明与2cm以上肺癌相比，早期肺癌各种CT征象的出现率均有所下降，尤其是毛刺征。尽管多层螺旋CT多平面重建配合横断面图像可以提高肿瘤各种征象的显示率[6]，但由于早期肺癌体积小、生长期短，尚不能充分形成毛刺征等各种征象；同时由于GGO样病变的肿瘤细胞沿肺泡间隔生长、肺泡壁逐渐增厚，向外浸润的能力较弱，同样毛刺征也较难早期形成。李铁一[7]认为，肺泡癌早期病灶密度和边缘都不具备周围型肺癌的典型表现。不能根据病程长，观察1~3年或更长的时间病灶无变化而否定肺癌的诊断。

3.2 小结节的强化

肺癌结节在强化扫描时其CT值常增加20HU以上已基本成为共识。然而在实际工作中，却不能仅以CT值净增值的大小区分良、恶性肺结节。由于测量点的控制难以绝对准确而存在测量误差，特别是直径＜1cm的病灶和边缘不清的病灶因有效像素不足而对CT值的影响很大[8]，强化后CT值的净增加值常＜20HU。薄层重建可减少部分容积效应，小结节的CT值更接近真实，但是图像的噪声也相应增大。这点需引起警惕。另外测量CT值时要尽量避开横穿小结节的血管，以免出现误差。小结节主要表现为GGO样病变时，增强扫描无意义。

3.3 GGO样病变

早期肺癌的密度一般较淡，且较均匀。近几年，随着CT的广泛应用，国内外对伴毛玻璃样密度结节影的研究增多，由于其密度较低，生长缓慢，定性有一定困难。本文随访2例GGO，连续随访3年后其中心出现斑点、索条样高密度灶而行手术切除。Nakata等[9]对43例GGO的研究观察表明，23例为支气管肺泡癌，11例为腺癌，9例为非典型性腺瘤样增生。其中17例1.0cm以上的GGO均为恶性。我们认为，对随访观察的GGO，1cm以内的建议不行手术切除治疗，以减少创伤，每年可行低剂量肺扫描进行复查。而对1cm以上的GGO，若持续存在，应及早作病理组织学检查[10]。在随访中一旦GGO中心出现斑点状、索条状甚至结节状高密度灶，即使GGO整体变小，亦建议穿刺活检或行肺叶部分切除，以达到早期根治的目的。对长索条影伴有GGO样改变的病灶，应引起重视，不要轻易下陈旧性病灶的诊断。