彩色多普勒超声对骨巨细胞瘤的诊断价值

袁 宇，高金妹，井 萍

（天津医院超声科，天津 300211）

骨巨细胞瘤 （Giant cell tumor of bone,GCT）是比较常见的一种骨肿瘤，起源于骨骼非成骨性结缔组织，在我国发病率较欧美国家高，约占骨肿瘤的13%～15%[1]。典型的骨巨细胞瘤普通平片即可诊断，但无法用于观察软组织肿块及血供情况。本文总结2008年5月~2010年5月在我院骨肿瘤科经手术病理证实的39例不合并动脉瘤样骨囊肿的单纯骨巨细胞瘤的彩色多普勒超声表现特点，探讨彩超对骨巨细胞瘤的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

经术后病理证实的骨巨细胞瘤39例，男21例，女18例，年龄17～58岁，平均32岁，发病年龄介于20～40岁的有35例，占全部病例的88%。临床表现：以局部疼痛为首发症状33例，出现肿物为首发症状10例，活动度减低13例，伴有病理骨折5例。本组经彩色多普勒超声检查的骨巨细胞瘤病变部位全部为长管状骨，其中股骨远端17例，胫骨近端15例，桡骨远端3例，肱骨近端2例，腓骨近端2例。病程1周至8年，其中4例为术后复发，发生肺转移1例。复发病例的原发肿瘤均为典型的骨巨细胞瘤，复发部位与原发部位相同。骨巨细胞瘤复发后病理诊断为其它恶性肿瘤者未包括在内。病理证实伴发动脉瘤样骨囊肿的病例未包括在内。

1.2 仪器与方法

本组病例超声检查采用美国GE公司生产的Logic 7 PRO型彩色超声诊断仪，7L探头，频率为6～8MHz。

检查时患者取平卧位或侧卧位，四肢关节自然伸直，采用直接扫查法对病变部位以不同切面仔细扫查。在骨包壳最为菲薄处或溶骨破坏处观察肿瘤内部回声特点，并注意观察周围外生的软组织包块情况。用彩色多普勒技术观测肿瘤血供状况。每个肿瘤至少测量3~5处明显的肿瘤动脉收缩期峰值流速（PSV）、舒张末期流速（EDV）及阻力指数（RI）。

1.3 分析方法

对所有病例的声像图进行评价，重点观察肿瘤的骨质破坏形态、骨壳的完整性、内部回声特点、骨外软组织肿块、血流信号丰富程度等。按Campanacci分级将阻力指数和血流速度进行分组。利用SPSS 13.0软件包对血流动力学参数进行统计分析，方法为ANOVA方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

1.4 分级依据

根据Campanacci临床分级：I级表示静止型，无明显临床症状，基本无骨皮质累及，病灶边界清晰，溶骨性破坏局限于成熟骨构成的骨壳内，有膨胀性改变。组织学呈I～II级，有时可有大片坏死或纤维化；II级表示活跃型，临床症状明显，但没有快速发展表现。X线片显示溶骨性破坏，边界不清楚，皮质骨破坏，但肿瘤限于薄层反应骨内。病变非常接近或已累及关节软骨。组织学分级通常为II级。III级表示侵袭型，病变进展快，类似于恶性肿瘤，肿瘤边界不清，有皮质骨穿破、软组织侵袭，多有病理性骨折。肿瘤突破骨皮质形成软组织内肿块。组织学分级为II级或III级。

2 结果

2.1 骨巨细胞瘤的影像学表现

骨巨细胞瘤的声像图特征为：骨端一侧低回声骨质破坏区，多数回声较均匀，无肿瘤骨及钙化生成，出现内部囊性无回声区15例。骨皮质变薄，出现骨皮质溶解中断14例。病变边界清楚，17例肿瘤向外生长穿破骨皮质形成边界清楚、包膜完整的均匀低回声软组织肿块。分级为I级的骨巨细胞瘤血流信号以周边血流为主，内部可探及散在的血流信号（图1，2），II～III级骨巨细胞瘤的血流信号明显丰富（图3，4）。

2.2 血流动力学参数统计分析结果

I级GCT取样点32处，RI为0.79±0.07，II级取样点44处，RI为0.69±0.05，III级取样点28处，RI为0.67±0.07。II、III级GCT的RI明显低于I级（图5，6），RI在GCT I级与II级和I级与III级之间的差异具有统计学意义（P值0.00，P<0.05），而II与III级之间无统计学差异（P值0.95，P>0.05）。收缩期峰值流速不具有组间差异 （F值1.716，P值0.185，P> 0.05）。舒张期流速只在I级与III级之间的差异具有统计学意义（P值0.03，P<0.05）。

表1 不同Campanacci分级的骨巨细胞瘤血流动力学参数

3 讨论

骨巨细胞瘤是比较常见的骨肿瘤，因其含有大量的破骨巨细胞而被命名为破骨细胞肿瘤。镜下观察骨巨细胞瘤富含细胞，由圆形、椭圆形或纺锤形的单核基质细胞和弥散分布的多核巨细胞组成，多核巨细胞是骨巨细胞瘤的特征性成分，但是许多骨病变中都有多核巨细胞，如孤立骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、成骨细胞瘤、非骨化性纤维瘤、纤维异样增殖症等。因此，要诊断骨巨细胞瘤，必须是临床、病理及影像学三结合，影像学资料对于骨巨细胞瘤的定性诊断同样非常重要。骨巨细胞瘤有着非常特征性的影像表现，即骨端发生的偏心性、膨胀性、溶骨性病变，骨皮质菲薄等，二维灰阶超声同样可以观察到X线平片中骨端偏心性、膨胀性、溶骨性的表现。对于X线特征性的“皂泡样”改变，目前普遍认为是由病灶边缘残存的骨嵴重叠形成，造成病灶内分隔或分房样表现的假象[2]，而非肿瘤内部的分隔，而且显示率并不高[3]，本组病例超声未见明显内部骨性分隔，仅在少数病例中某些切面可见肿瘤后壁呈分叶状改变。另外超声对软组织结构的显示要明显优于普通X线，可对外生的软组织肿块的范围及是否侵及周围血管、神经等情况做出判断。

骨巨细胞瘤是一种潜在恶性的肿瘤，有较强的局部侵袭性，易复发或本就具有恶性肿瘤表现。过去一直沿用Jaffe病理分级法将骨巨细胞瘤分为3级，I、II级骨巨细胞瘤属良性肿瘤，III级骨巨细胞瘤属恶性肿瘤。但经过临床长期观察发现，组织学分级与生物行为并不一致，I级骨巨细胞瘤也可侵润性生长并远隔转移。现在这种分级方法早已被废弃不用，较为公认的Campanacci临床分级方法将骨巨细胞瘤分为I、II和III级[4]。一般认为所有I级和多数II级应采用刮除术；部分II级和多数III级肿瘤应采用瘤段截除术。早期的单纯病灶刮除后复发率一般在40%~60%，上世纪80年代后，应用各种物理化学的方法来处理刮除后的肿瘤骨壳内壁，以期变相的扩大肿瘤的刮除边界，其中包括：酒精灭活、液氮冷冻、石碳酸涂抹、骨水泥填充等方法，这些方法能在刮除后的骨壳基础上进一步灭活深度达1~2cm，有效地降低了刮除后的肿瘤复发率，使其降低到10% ~20%[5-7]。

为降低骨巨细胞瘤的复发率，还要尽可能地保留患肢功能，其治疗方案的选择对肿瘤的预后尤为重要，而恰当的治疗方案的选择依赖于正确的诊断与分级。除了二维超声可作为普通X线检查的重要补充之外，利用彩色多普勒技术可直接对肿瘤的血供情况做出判断。文献报道[8-9]一般恶性肿瘤阻力指数低，良性肿瘤阻力指数高，本组病例也表明了骨巨细胞瘤I级的血流阻力指数高于II、III级，具有统计学差异。根据血流丰富程度及阻力指数可初步估计骨巨细胞瘤的分级，为外科治疗方案的选择提供了一条重要的参考指标。文献报道骨巨细胞瘤含有动脉瘤样骨囊肿组分比较常见，约占病变的14%，并且骨巨细胞瘤是最常伴发动脉瘤样骨囊肿的病变，约占39%[10]，因伴发动脉瘤样骨囊肿时会出现骨内血液循环异常及动静脉瘘形成，导致动脉的峰值流速及阻力指数发生变化，故本组病例中未将伴发动脉瘤样骨囊肿的病例包括在内。

总之，综合各种影像学表现能够更好的诠释骨巨细胞瘤的病理组织学特征，彩色多普勒超声能够提供至关重要的诊断信息，虽然不能完全准确的反映其生物学行为，但是对于术前准确分级及制定最佳的个体治疗方案具有重要的指导意义。

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