CTPA对急性肺动脉栓塞程度及疗效的评价

周 欣，武志峰，周 旭

（1.山西医科大学，山西 太原 030001；2.山西医科大学第一医院CT室，山西 太原 030001；3.陕西省咸阳市三原县新中医院CT室，陕西 咸阳 713800）

急性肺栓塞是较常见疾病，肺栓塞后常导致肺动脉高压，病情严重时可出现右心衰竭及循环衰竭。CTPA已成为疑诊急性肺栓塞患者的首选检查方法,尤其是多层螺旋CT可明确有无栓子反映右心功能的改变、量化栓塞程度，对治疗效果做出评价。

1 材料及方法

1.1 研究对象

收集山西医科大学第一医院2009年 4月~ 2010年6月152例临床疑诊为肺栓塞的患者。纳入标准[1]：患者无基础心肺疾病，如瓣膜病、心肌病、心肌梗死、心包病变、左或右心衰竭、慢性血栓栓塞性疾病、慢性阻塞性肺疾病或其他肺实质病变等。以此标准纳入118例，男72例，女46例，其中非肺栓塞组（WPE）40例，男29例，女11例，平均年龄（67± 8.7）岁；肺栓塞组78例，参考国内外文献[2-5]，符合以下临床表现之一的栓塞组患者为严重栓塞组（SPE）：动脉收缩压<90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或较基础血压下降超过40mmHg以上；呼吸急促，频率25次/min；心动过速，心率>100次/min；血氧分压<60mmHg。不符合上述表现的栓塞组患者为非严重栓塞组（NSPE）。其中SPE组42例，男21例，女21例，平均年龄（63±7.3）岁；NSPE组36例，男22例，女14例，平均年龄（64±10.6）岁。

1.2 检查方法

64排探测器螺旋CT（GE公司，Lightspeed V）。扫描范围自主动脉弓到膈上水平。扫描条件为120kV，200mA，层厚0.625cm，螺距0.984∶1，准直0.625mm，对比剂为非离子型碘水溶液（Ultravist，300mgI/ml），总量60ml，注射速度4.0ml/s，采用对比剂自动检测触发技术确定扫描延迟时间。

1.3 CT分析

CTPA的诊断与分析由2名有5~10年胸部影像学诊断经验的医师来完成，二者意见一致时确认结果，二者意见不一致时由第三位高年资胸部影像学医师裁决。三者均对患者的临床信息和CTPA初始诊断结果不知情。

急性肺栓塞的诊断标准：在排除慢性可能的基础上增强后肺动脉管腔内发现低密度的充盈缺损影，中心性或偏心性，动脉管径正常或稍增宽。

CT肺动脉栓塞指数：使用Qanadli等[6]设计的评分方法计算CT阻塞指数，根据动脉内有无栓子、栓子位置和阻塞程度来对肺动脉栓子数量进行评分。

右心功能参数：包括12项定量指标及2项定性指标。①定量指标：双侧心室的最大短轴直径（cm）、双侧心室的最大面积（cm2），右室壁、左室壁和室间隔厚度（cm），奇静脉和上腔静脉的直径（cm），主肺动脉、右肺动脉和左肺动脉的直径（cm）；②定性指标：室间隔左突率，下腔静脉或奇静脉反流率。

上述参数值均于轴位图像获得。双侧心室最大短轴直径为双侧心室壁至室间隔的最大垂直距离。双侧心室最大面积为轴位图像上显示的双侧心室的最大截面。右室壁与左室壁及室间隔的厚度为游离壁中部的最大厚度。奇静脉及上腔静脉直径于跨越右主支气管层面测量。主肺动脉为轴位显示的最大直径，左、右肺动脉为主肺动脉分叉后的最大直径。室间隔的位置分为正常、平直或突向左心室3型，后两型为异常表现。根据下腔静脉与奇静脉内有无对比剂确认有无反流。

1.4 统计学方法

使用 LSD-t检验评价3组之间定量资料的差异，χ2检验评价SPE组与NSPE组之间定性资料的差异。使用pearson相关系数评价阻塞指数和心血管测量值之间的相关性，配对t检验评价SPE组及NSPE组治疗前后右心功能参数的差异。

2 结果

2.1 各组间一般资料比较

3组的一般资料见表1，年龄和体质指数（体重/身高2）均用±s表示，性别用百分比（%）表示。3组的年龄P=0.32>0.05，体质指数P=0.48>0.05，性别比例P=0.07>005，差异均无统计学意义。

表1 各组间一般资料比较

2.2 阻塞指数和心血管测量值之间的相关性比较

CT阻塞指数和心血管计量数据之间的相关关系见表2。右肺动脉管径与阻塞指数的相关性最好（0.655），且P<0.001，差异有统计学意义。余参数与阻塞指数均呈正相关，相关系数范围在 0.315～0.644，P<0.001，差异有统计学意义。

表2 阻塞指数和心血管测量值之间的相关性比较

2.3 各组心血管参数的比较

3组患者的心血管参数之间的比较见表3，阻塞指数的表达方式为M（P25，P75），心血管参数中的定量数据的表达方式为±s，定性数据的表达方式为百分比（%）。3组的P<0.001，差异有统计学意义。室间隔位置及造影剂返流的定性资料比较用χ2检验，SPE组与NSPE组P值<0.05，差异有统计学意义。

2.4 SPE组与NSPE组治疗疗效比较

SPE组与NSPE组的治疗前参数、治疗后参数及疗效P值见表4。两组分别行溶栓、抗凝治疗后疗效P值均<0.05，差异有统计学意义，其中SPE组治疗前后参数见图1~8。

表3 各组心血管参数比较

表4 SPE组与NSPE组心血管参数的比较

3 讨论

CTPA在肺动脉栓塞诊断中的应用已经成熟，但其在肺动脉栓塞程度、心功能表达及疗效评价领域的应用还有待探究。

3.1 肺栓塞指数

肺栓塞指数是提示患者预后的一项有价值的量化指标，可反映急性肺栓塞患者栓塞的程度和面积。有研究表明[7-8]栓塞指数与病人预后之间相关性较差。而我们的结果显示SPE组的阻塞指数高于NSPE组的阻塞指数，SPE组68.97±0.71，NSPE组29.02± 0.74；阻塞指数和心血管测量值之间的相关性有统计学意义，与国内外资料[1，7，9]相比较其相关性较高，究其原因可能为国内外资料中所用CT多为单排或8排螺旋CT，而我们应用的64排CT具有薄层、多方位、图像分辨率高等特点，能够更为准确的量化心血管参数及栓塞指数。

3.2 心血管参数

严重肺栓塞时，右心会出现相应的变化，反映右心功能的参数和形态也会发生相应的改变，因此，这些参数的改变可以反映右心功能、肺栓塞患者的栓塞程度及预测患者的预后。本研究提示，CTPA可以显示肺栓塞后右心功能的改变情况，与非肺栓塞患者相比，这些参数有不同程度的显著性差异。在心血管测量中，各参数及上腔静脉返流率在SPE组、NSPE组、WPE三组中的P<0.05，差异有统计学意义。Collomb等[2]对50例肺栓塞（包括20例严重肺栓塞和30例非严重肺栓塞）和31例非肺栓塞患者研究后发现，室间隔突向左心室仅见于严重肺栓塞患者，而我们对78例肺栓塞（包括42例严重栓塞和36例非严重栓塞）和40例非肺栓塞患者研究后发现，室间隔左突占非严重栓塞组的24.2%。下腔静脉的返流率在SPE组及NSPE组间差异有统计学意义。

3.3 治疗前后

溶栓治疗在我国20世纪80年代逐渐开展。治疗适应证[10]为大面积PE、伴血流动力学改变的PE、并发休克和体动脉低灌注的PE及有右心功能障碍的次大面积PE。本研究中，SPE组病例一经确诊立即行溶栓治疗，NSPE组则行抗凝治疗，于治疗14天后行CTPA复查。结果表明，治疗前反映右心功能的参数在SPE组与NSPE组、SPE组与WPE组及NSPE组与 WPE组之间均有显著差异。SPE及NSPE组上述参数均有显著差异。

本研究的不足之处在于对心脏形态学测量均在CT轴位像上进行的，每个患者心脏长轴与扫描平面夹角不定，并且未使用心电门控，可能会对结果产生一定的影响。

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