超声声学造影诊断肾动静脉瘘1例

刘 莉，秦民惠，李 莘，韦爱华（陕西省人民医院超声科，陕西 西安 710068）

病例 男，47岁，以双侧腰痛伴发热6小时之主诉入院，入院诊断：双肾结石（多发）。入院后行左侧及右侧经皮肾镜钬激光碎石术，两次手术间隔10天，左侧术后顺利，右侧术中出血较多，约400ml，术后第4天患者出现排尿困难，尿呈鲜红色，查体右肾区叩击痛（+），膀胱区隆起，深压痛（+）；膀胱冲洗有血块冲出，给予持续膀胱冲洗及对症处理，并绝对卧床，尿液逐渐呈清亮，术后第10天，再次突然出现腹胀、排尿困难，尿呈鲜红色，并伴大量血块排出。急诊行超声检查，左肾声像图未见明显异常，右肾二维声像示集合系统轻度分离；CDFI显示右肾下极集合系统部位显示一团状五彩镶嵌血流信号，范围约2.2cm×2.0cm，脉冲多普勒可录得紊乱的动静脉血流频谱。彩超提示右肾内动静脉瘘，为进一步明确诊断行肾脏超声声学造影。

采用美国西门子公司生产的Sequoia 512型超声诊断仪，配有对比脉冲序列技术（CPS）；4C1－S型宽频凸阵探头，探头频率为2.0～4.5MHz，造影时机械指数（MI）0.16，采用声诺维（SonoVue），每瓶含氟化硫（SF6）气体59mg，白色冻干粉25mg。按使用说明配置成微泡混悬液备用。先用灰阶超声扫查，再启用彩色多普勒功能，记录并存贮图像，在可疑病灶显示清晰时转换至CPS造影模式。用力震摇5s后抽取1.2ml，经置入肘部浅静脉的20G静脉留置针推注，随即推入5ml生理盐水冲管。

超声造影显示：8s肾动脉主干及段动脉显影；肾下极集合系统部位9s出现团状增强，12s局部呈高增强，25s局部呈增强达峰，29s局部略有消退并持续至140s逐渐廓清；12s肾皮质区域完全增强，17s肾髓质完全增强。超声造影诊断：右肾下极动静脉瘘。遂行肾动脉造影检查及肾动脉栓塞治疗，造影示右肾动脉下极远端破裂受压，假性动脉瘤及动静脉瘘形成，以NHCE-35-3-4钢圈栓塞右肾肾动脉下极支，复查右肾动脉造影，右肾下极假性动脉瘤及静脉早显征消失，右肾动脉下极支远端闭塞。术后当日血尿消失，栓塞后4日再次行肾脏超声造影，原瘤样动静脉瘘始终呈无增强区，与栓塞后肾动脉造影结果一致。

讨论 肾动静脉瘘是一种较少见疾病，是肾动静脉之间存在异常通道。常见临床表现为反复血尿、膀胱血块、填塞、腰痛等。分为先天性及继发性，继发性肾动静脉瘘相对多见，包括外伤、肿瘤、炎症、医源性（肾穿、经皮肾镜等）以及特发性多种类型。常用的诊断方法包括彩超、IVU、CT、MRI、肾动脉造影。超声造影作为一种先进的超声成像技术，被誉为无创性微循环血管造影，目前已被广泛应用于肝脏、妇科、泌尿系统、小器官等领域。但超声造影在肾动静脉瘘诊断中的应用国内文献报道较少。

肾动静脉瘘临床较少见，肾动脉造影尤其DSA被认为是目前诊断肾动静脉瘘的金标准，但其属于有创检查，存在一定潜在风险，患者不易接受。超声造影被誉为无创微循环造影，目前超声造影在肾脏疾病中的应用逐渐成为研究热点。国内使用的超声造影剂是注射用SF6，一种微泡悬浮制剂，气泡平均直径比红细胞还小，能通过肺循环，无心脏及肾毒性损害，通过呼吸排出体外，15min体内造影剂全部清除。经肘静脉注入造影剂后，肾门处肾动脉最早显影，随后是段动脉、叶间动脉、弓状动脉及小叶间动脉[1]。10s左右肾皮质增强，30～40s肾锥体增强与周围实质到达相同水平，之后肾静脉显影，约2min后，肾实质增强明显减退，可将肾脏超声造影的增强时相分为动脉期或皮质期 （10～40s），静脉期或髓质期（41～120s），以及延迟期（121～360s）[2]。超声造影与肾动脉造影图像具有很好的相关性，本例注入造影剂后8s肾动脉主干及段动脉显影，9s其下极支远端呈团状增强，与肾动脉造影结果完全相符（图1），栓塞后肾动脉造影图像与术后超声造影结果亦有很好的相关性（图2）。

肾动静脉瘘超声造影特点：动静脉瘘于皮质显影前显影，病灶位于动脉走形区域，动静脉瘘如呈瘤样，瘤腔内造影剂微泡、细密均匀分布，局部呈圆形或椭圆形，动静脉瘘于皮质期及髓质期持续显影。

彩色多普勒超声可以显示肾内各级肾动、静脉的走形，但受呼吸及腹壁振动的影响易产生非血流信号的彩色伪像，彩色的充盈程度与彩色标尺的量程及壁滤波密切相关，可作为初筛的重要手段。DSA肾动脉造影常采用时间减影方式，在注入的造影剂进入感兴趣区之前将一帧或多帧影像作为掩模像存储，并与按时间顺序出现的造影像一一相减。使两帧中相同的影像部分被消除，造影剂通过血管时形成的高密度部分被突出地显示，形成清晰的血管树状结构。超声造影主要显示来自造影剂的信号，组织的反射信号被滤除，可以显示肾动脉主干、段动脉、叶间动脉的走形，并可以反映肾实质的灌注情况，达到与肾动脉造影相近的效果，配合全程动态电影回放技术，能反复多次观看分析图像，使微小病变的发现成为可能。

笔者认为超声造影在肾动静脉瘘应用中应注意：①首先应用彩色多普勒技术进行初步筛查，对可疑病例进行超声造影，以便减轻患者经济负担；②超声二维图像是诊断的基础，保证图像清晰，病变可疑区域不受肋骨遮挡及受呼吸影响，造影过程中应用二维与造影对比显像模式，防止人为因素造成造影失败。③造影过程可应用微血管成像技术，增强感兴趣区血管显像效果。

超声造影操作简便，无创、无放射性损伤，无肝肾损害，患者依从性好，其显示血管不受呼吸或彩色混叠影响，是无创性微循环血管造影，其显像效果与肾动脉造影可相媲美，可提高肾动静脉瘘的检出率，为临床治疗提供更可靠的诊断依据，并可作为术后评价的有效手段，是一项有发展前途的新方法。

[1]杜联芳.超声造影新技术的临床实践[M].上海：上海科技教育出版社，2008.86-102.

[2]郑荣琴.超声造影新技术临床应用[M].广州：广东科技出版社，2008.294-312.