老年慢性阻塞性肺疾病与低白蛋白血症

王恬 张馨月

随着社会老龄化，老年慢性阻塞性肺疾病的患病率逐年增加，其起病急骤，病情重，是老年人死亡的主要原因之一。由于摄入小，消耗大，多脏器受累，引起白蛋白的合成、分解、代谢等途径受到影响，所以老年慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者很容易发生和加重低白蛋白血症。COPD急性加重期低白蛋白血症既是引起并发症的主要因素之一，又是影响其预后的重要指标。

1 白蛋白在人体内的作用

血清总蛋白包括白蛋白和球蛋白，血清白蛋白是反映内脏蛋白水平的重要指标之一，而内脏蛋白是机体重要的营养状态及营养支持的观察指标，可反映体内蛋白质情况，其随应激程度、营养状态而发生改变。

白蛋白在正常的人体内具多种功能:(1)维持胶体渗透压(在正常成人白蛋白大约构成了80%的胶体渗透压)，能显著增加胶体渗透压，产生利尿作用，使水肿消退和抑制胸腹水的形成。(2)内源和外源性物质结合蛋白，与药物、激素、维生素等物质结合，有利于物质的运输和药物在体内的作用。(3)其扩容作用是晶体的5倍，能增加肺内的有效循环血量，促进微循环，改善肺部的换气功能。(4)其具有清除自由基的能力，调节细胞凋亡。(5)其作为机体内的氮源，为组织提供营养。(6)具有维持酸碱平衡和抗凝作用［1］。

2 低白蛋白血症与COPD的关系

低白蛋白血症降低机体抵抗力，同时肌肉和脂肪大量消耗导致肌萎缩，呼吸肌萎缩削弱了通气和换气功能，易出现肺部并发症［2］。由于COPD患者自身合成激素水平的降低以及糖皮质激素的应用，使蛋白质的合成与降解的平衡遭到破坏，易引起蛋白的丢失［3］。低白蛋白血症时严重损害器官的结构及功能，但因白蛋白半衰期为20 d，如无大量漏出，白蛋白不会在短期内明显降低。老年COPD患者在急性加重期时，很容易发生或加重低白蛋白血症。老年COPD患者多数存在营养不良，易导致呼吸肌的力度下降，最大通气量下降，而肺活量受影响最大［4］，会出现咳嗽，无法排出分泌物，肺不张、肺炎，低氧血症和(或)高碳酸血症，使呼吸衰竭增多。低氧血症可引起窦房结及房室交感神经张力增高，刺激颈动脉弓化学感受器，反射性引起窦房结、心房、心室的兴奋性增加，导致房性早搏、室性早搏等心律失常［5］。持续的营养不良可能会改变宿主的免疫应答，使慢性或反复肺部感染随着细胞免疫功能的降低而出现免疫球蛋白转换，肺表面活性物质减少，肺损伤后的修复能力降低［6］。也有研究发现低白蛋白血症患者更易合并真菌感染，增加患者的住院时间及再住院率，同时多器官功能受损及经济负担使患者住院期间的死亡率明显增高［7－8］。经分析还发现，低白蛋白血症与其相关并发症存在着恶性循环，并发症可加速机体的蛋白分解，加重低白蛋白血症，影响肺组织修复，表现出呼吸道感染迁延不愈，难以控制，加重胸、腹水，进一步损害肺功能;使呼吸肌储备力下降及疲劳;心衰症状不易纠正，特别是胸腹水及下肢水肿，这也给治疗增添了复杂性和难度。

3 老年COPD患者易发低白蛋白血症的原因

老年COPD低白蛋白血症患者常见原因有以下几点:(1)摄入不足。老年人咀嚼功能低下、反复发作感染、夜间喘息症状持续存在，严重影响患者的睡眠，加重身体和心理的负担，使患者食欲下降，消化吸收能力减低。(2)病人长期进食少，消耗大，体内糖原和脂肪大量消耗，只能靠组织蛋白分解产生氨基酸来供能，在病情加重时消耗增加。老年患者易发生负氮平衡，且应激时脂肪动员慢，易导致体内蛋白迅速消耗;随COPD气流阻塞的进行性发展，缺氧、呼吸困难、反复感染均可导致呼吸肌及全身消耗增加。(3)慢性缺氧和二氧化碳潴留，右心衰竭致多脏器瘀血。胃肠道瘀血，功能紊乱，而抗生素和茶碱等药物的应用又加重了胃肠刺激，病人普遍存在纳差，蛋白摄入低下;肝瘀血则引起蛋白质的合成减少。(4)COPD急性加重期，感染重，炎症因子和酸中毒导致内毒素吸收，刺激Kupffer细胞等产生肿瘤坏死因子(TNF)、白介素(IL)－1、IL－6 作用于肝细胞后抑制白蛋白mRNA表达，最终导致低白蛋白血症［9］。(5)机体严重应激状态，肝脏通过降低白蛋白的产生而优先合成急性时相蛋白(如C－反应蛋白等)，同时体内呈高代谢反应，迅速导致蛋白质营养不良，致使血清白蛋白水平降低［10］。(6)酸碱平衡失调，尤其是血清磷、镁降低，是很易被忽视的一点。低磷血症严重者可出现贫血、血红蛋白氧合及解离曲线下降、组织缺氧以及横纹肌溶解、心衰、中枢神经功能障碍等。低血磷也可使白细胞功能障碍，继发感染的发生率增高。镁缺乏可使细胞内Na+－K+－ATP酶的活性下降，诱发或加重心律失常及心肌损害。低镁可使游离钙入血障碍，导致低血钙，使脑细胞内钙浓度改变、体内ATP减少，影响神经传导功能，使红细胞内2，3－DPG减少，导致组织和脑细胞缺氧，引起一系列中枢神经并发症。

因此，针对老年COPD急性加重期低白蛋白血症的临床特点，笔者认为，积极抗感染，注意保护重要脏器功能，防止和纠正呼吸衰竭、心力衰竭、水电解质紊乱及酸碱失衡等并发症的治疗固然重要，但必须同时加强营养支持。有文献报道，对并发呼吸道感染的COPD患者在抗感染的同时给予合理、有效、足够的营养支持，可增强呼吸肌收缩力和机体免疫力，并提高生活质量和生存率。同时还应定期检测血清磷、镁含量，及时补充。给予适量人体白蛋白分次输注，能纠正低白蛋白血症，同时改善患者的其他伴随症状［11］，而当输注外源性白蛋白并不能在短期内显著提高血清白蛋白浓度和改善病人的预后，因此也有Wilkes等［12］对使用白蛋白、晶体或无白蛋白治疗的结果进行荟萃分析后得出，使用白蛋白对提高生存率无明显作用，并可能降低生存率。因此，对于老年COPD低白蛋白血症的治疗应当全面考虑，既要注重纠正炎症反应，保护胃肠黏膜，也要注意均衡的肠内、肠外营养，或使用生长激素类药物也许能获得良好效果，也可应用一些降低毛细血管通透性的药物，如激素、大剂量维生素C等，可能对改善低白蛋白血症有一定帮助。同时我们应该指导老年人加强健康教育，合理膳食，加强营养，增强体质，降低患病率，提高老年人生命质量。

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［11］朱洪斌，汤春梅.人体白蛋白对慢性肺源性心脏病合并低蛋白血症的临床治疗［J］.中国医药导报，2007，28(31):48－49.

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