中老年女性盆腔器官脱垂患者尿动力学检查106例临床分析

程大丽

女性盆底功能障碍性疾病 (pelvic floor dysfunction，PFD)是中老年女性常见病，发病率约为40%，主要包括盆腔器官脱垂 (pelvic organ prolapse，POP)及压力性尿失禁 (stress urinary incontinence，SUI)。SUI的发生与盆底支持组织受损密切相关的观点已逐渐被接受，这也成为将SUI与POP共同研究的理论基础。临床上SUI常与POP合并存在，SUI患者60%有不同程度的POP，并且随着POP程度的减轻，隐性SUI可能暴露出来。高达70%的重度子宫脱垂患者随脱垂减轻而出现SUI，一般认为两者有着相似的病因和发病机制。因此也预示我们在今后的研究工作中，应将SUI和POP一并研究。本研究通过对106例 POP患者进行尿动力学检查，了解POP与SUI之间的关系，初步探讨尿动力学检查在 POP患者手术治疗中的意义。

1 材料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2006年1月至2009年12月，在本院确诊为 POP的女性患者106例，年龄为45～83岁，平均(66.5±9.8)岁。106例POP患者中，伴 SUI为40例，病史为1～20年，平均(11±2.8)年。

1.2 尿动力学检查方法及结果判断

1.2.1 尿动力学检查方法:尿动力学检查采用荷兰MMS公司生产的尿动力学检查分析系统。患者仰卧，取头高脚低位，经尿道插入 F7.5号双腔测压管，记录残余尿量，气囊导管测定直肠压力，分别监测膀胱压、逼尿肌压及直肠压。测压时用无菌生理盐水以30 ml/min恒速向膀胱灌注，漏尿点压测定膀胱充盈程度为250 ～300 ml。

1.2.2 监测指标:监测指标包括最大尿流率、平均尿流率、排尿量、初始尿意容量、最大膀胱容量、最大逼尿肌压力、腹压漏尿点压 (abdominal leak pointpressures，ALPP)。逼尿肌不自主收缩压≥15 cmH2O确定为逼尿肌不稳定［1］。

1.2.3 结果判断:POP判断标准根据国际节制协会1996年公布的POP评估分类法(pelvic organ prolapse quantitative examination，POP－Q)［2］。SUI 分型根据国际尿控协会 (International Continence Society，ICS)制定的标准［3］，即 ALPP ＞90 cmH2O 为Ⅰ型，ALPP 60～90 cmH2O为Ⅱ型，ALPP＜60 cmH2O为Ⅲ型。正常尿动力学参数参照《临床尿动力学》，成年女性的最大尿流率≥20 ml/s，初始尿意容量为150 ml，最大膀胱容量为250 ～550 ml。

1.3 统计学分析 本研究所有数据均采用SPSS 10.0统计学软件包处理，计量资料以±s表示。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 POP与SUI的检查结果 (1)本研究106例POP患者中，102例为子宫脱垂(其中Ⅰ度4例，Ⅱ度14例，Ⅲ度64例，Ⅳ度20例)，4例为单纯阴道前壁脱垂Ⅲ度。102例子宫脱垂患者均合并阴道前壁脱垂(阴道前壁脱垂Ⅱ度12例，Ⅲ度84例，Ⅳ度6例);84例合并阴道后壁脱垂(阴道后壁脱垂Ⅱ度6例，Ⅲ度78例)。(2)106例POP患者合并SUI 76例(71.7%，76/106)(SUIⅠ型36例，Ⅱ型24例，Ⅲ型16例);合并混合性尿失禁10例(9.4%，10/106);逼尿肌不稳定10例。

2.2 尿动力学检查结果 本研究106例 POP患者中，排尿量为 (270±72)ml，最大尿流率为(29.1±10.5)ml/s，平均尿流率为(13.5±6.5)ml/s(其中3例残余尿量≥100 ml为阴道前壁脱垂Ⅲ、Ⅳ度患者)，初始尿意容量为(167±40)ml，最大膀胱容量为(396±90)ml，最大逼尿肌压力为(39±14)cmH2O，ALPP为(90±45)cmH2O。

3 讨论

有关盆底功能障碍性疾病发病机制的研究，主要集中在SUI，特别是近年提出了一些新的理论，如盆底整体理论、吊床理论和阴部神经损伤学说等。这些学说或理论对深入了解盆底功能障碍性疾病发病机制及改进治疗方法均有较大的促进作用。

盆底整体理论 (the integral theory)由 Petros等［4］于1990年提出，其主要内容是盆底有关肌肉和器官做为一个整体参与尿道闭合机制，主要通过3种方式:(1)前耻尾肌托起阴道前壁压迫尿道;(2)膀胱颈被以阴道为基础的向后向下的收缩所关闭;(3)盆底肛提肌板在自主控制下，向上牵拉“吊床”(hammock)结构，关闭膀胱颈。阴道前壁的缺陷导致这些力量的消散，不能有效地维持腹压增加时的尿道闭合压，继而产生SUI。

本研究结果显示，106例POP患者中，合并SUI为76例(SUIⅠ型为36例，Ⅱ型为24例，Ⅲ型为16例)(71.7%)，混合性尿失禁为10例 (9.4%)。POP与SUI密切相关。正常张力状态下，阴道被盆底肌牵拉而机械性打开或关闭膀胱颈。若阴道松弛，则可导致异常排尿反射被激活［5］。阴道组织或支持韧带松弛，可引起SUI及其他控尿功能异常。

POP主要影响下泌尿道功能。本研究结果显示，106例POP患者的初始尿意容量为(167±40)ml，最大膀胱容量为(396±90)ml，提示膀胱感觉正常、膀胱顺应性好。3例Ⅲ、Ⅳ度阴道前壁脱垂患者残余尿量≥100 ml，可能由于前盆腔脱垂导致排尿机制改变。POP对下泌尿道功能的影响，除导致尿频、尿急、尿失禁等常见症状外，亦可导致膀胱出口梗阻和不同程度尿潴留，有时需特殊体位或将脱垂器官还纳以便排尿。因此POP患者，尤其伴阴道前壁脱垂者尿流率下降。一些患者很早出现SUI症状，但随POP加重，SUI症状有可能减轻或消失，而这些患者常出现膀胱排空不完全而导致慢性尿潴留，并反复出现尿频、尿急、急迫性尿失禁等泌尿系统症状。若这部分患者在POP手术修复时不行抗SUI术，术后由于膀胱还纳后可出现SUI症状。Bump等报道，36% ～80%重度 POP患者可出现潜在SUI。Brubaker等［6］关于Ⅱ～Ⅲ度子宫脱垂而未伴SUI随机临床试验显示，在行引导骶骨固定术而未同时行尿控术患者中，约40%术后出现尿失禁症状。POP患者可能同时合并SUI，但由于重度 POP造成尿道扭曲或压迫尿道，使SUI症状表现不明显，因此患者很少有SUI主诉。本研究106例POP患者中，临床评价伴SUI症状为40例，尿动力学检查结果显示，合并SUI为76例。对于POP患者术前评估是否合并SUI，首先应详细询问病史，部分患者既有排尿困难，又有SUI症状，当平卧咳嗽和坐起时漏尿，一旦站起则无明显尿液溢出，且越下蹲排尿越困难，这些可提示潜在SUI。对于POP患者基于临床评价是否合并SUI并不可靠，术前应行相关尿动力学检查，以发现潜在SUI，为在行POP术同时是否行抗SUI术提供参考，避免患者POP术后出现SUI。因此，尿动力学检查对POP治疗方法的选择，具重要临床意义。

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