原发性甲状旁腺功能亢进合并甲状腺病变的临床病因分析

崔爱民，柏 楠，张自琴，蔺锡侯

(北京积水潭医院，北京100035)

近三十年来国外大量文献报道了原发性甲状旁腺功能亢进(PHPT)合并甲状腺病变这一现象，并显示PHPT患者中甲状腺疾病发病率高达20%～60%，病因目前尚不明确，争议较多，而两病的相关因素可能会影响到PHPT的诊疗及预后。针对国人的相关研究并不多，现对我院105例PHPT病例的相关分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择1991～2009年我院收治的105例PHPT患者，男34例、女71例，年龄15～79(40.11±13.81)岁。均经历了外科手术治疗，其中甲状旁腺单发腺瘤98例，双腺瘤1例，甲状旁腺癌6例，无甲状旁腺增生及多发内分泌腺瘤综合征病例。手术时先探查甲状腺情况，然后探查并处理甲状旁腺病变，最后行甲状腺相应的处理:根据甲状旁腺病变性质行甲状腺病灶切除、腺叶部分切除、一叶切除或甲状腺癌根治术，如果未发现甲状腺病变，则切取与甲状旁腺病变相邻部位的甲状腺组织活检。105例患者均无颈部放射治疗史、放射线接触史及可疑家族史。术后长期随访。

1.2 观察指标 收集105例PHPT患者的年龄、性别及相应的甲状腺病理资料、甲状旁腺激素(PTH)、降钙素(CT)和促甲状腺激素(TSH)，观察甲状腺功能情况，记录血25－OH维生素D3指标。以本组病例平均年龄40岁为界，把患者分为2组，统计不同年龄、性别PHPT合并甲状腺病变的发病情况。观察不同性别、年龄段的甲状腺病变特点。观察随访记录中PHPT复发及甲状腺疾病的进展情况。

1.3 统计学方法 使用SPSS11.5统计软件，计算各项指标均值，对百分数进行χ2检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 105例PHPT患者中，合并甲状腺病变者41例(39.0%)，其中男10例(10/34)、女31例(31/71)。男性发生率为29.4%，女性发生率为43.7%(χ2=1.962，P=0.117)。 ＜ 40 岁男 18 例、女33例，合并甲状腺病变分别为5、8例;≥40岁男16例、女38例，合并甲状腺病变分别为5、23例。≥40岁女性合并甲状腺疾病的发生率最高60.5%(23/38)，与男性及＜40岁女性的发生率相比均有统计学意义意义(P值分别为0.006和0.002)。

2.2 甲状腺病理资料 经病理学检查，105例PHPT中41例合并甲状腺病变，其中结节性甲状腺肿30例、结节性甲状腺肿腺瘤样变2例、结节性甲状腺肿伴慢性炎症3例、结节性甲状腺肿伴乳头样增生2例、甲状腺乳头状癌(微小癌灶)3例、桥本氏病1例，其余病例未发现异常。41例合并甲状腺病变的PHPT患者中，结节性甲状腺肿为主要病变(37/41)，其中男性患者10例均为结节性甲状腺肿。慢性炎症改变次之(4/41)。结节性甲状腺肿病变程度总体较轻，其中18例因甲状腺肿物行患侧叶部分切除或仅肿物切除，6例因甲状旁腺癌而行患侧甲状腺腺叶全切，13例为病理活检结果。3例甲状腺癌同期行甲状腺癌根治性手术。

2.3 内分泌指标 105例PHPT患者中TSH高于正常值仅 1 例［6.940 μIU/ml(正常值 0.340 ～5.600 μIU/ml)］，2 例低于正常值(＜0.340 μIU/ml)，均发生于女性，其中1例有原发性甲状腺机能亢进病史。CT异常升高共2例(＞100 pg/ml)，其余病例均在正常范围内。本组病例PTH是正常值高限的1.76～69.21(20.83 ±13.74)倍。连续22 例患者有血25－OH维生素 D3结果:6例正常(正常值8.9～46.7 ng/ml)，16 例低于正常值范围［(8.08 ±4.12)ng/ml］。

2.4 随访结果 大多数患者有随访记录，随访6个月～22 a。随访病例中，1例甲状旁腺癌肺转移死于高钙血症;另1例甲状旁腺癌已有肺转移，PHPT复发，目前使用药物控制高钙血症;1例甲状旁腺癌局部复发，成功切除病灶后，相关症状缓解。1例甲状旁腺功能低下，长期服用钙剂治疗。其余病例目前尚未发现PHPT复发迹象，未出现甲状腺相关事件。

3 讨论

PHPT在欧美国家由于普查筛选工作比较完善，已成为比较常见的内分泌疾病，其发病仅次于糖尿病和甲状腺功能亢进而排列内分泌疾病第3位。大宗病例的相关研究显示出PHPT合并甲状腺病变并存是临床常见的现象，由于所研究人群和方法的不同，发生率差别很大［1］，有大宗病例研究［2］报告发生率为40%(477/1 195)。国内有学者［3］报告为41.2%(21/51)，本组病例发生率与之相近为39%(41/105)，显示了国内PHPT合并甲状腺病变情况与国外相似。另一角度的临床研究显示了甲状腺疾病中 PHPT 发病率(3% ～ 13.5%)［4，5］。暗示了两种疾病间可能存在某些内在联系。

有学者推测甲状腺病变导致了C细胞分泌异常，CT分泌的增加，拮抗了PTH的作用，刺激甲状旁腺细胞合成、分泌增多，最终引起甲状旁腺病变。本组CT检测仅发现2例异常升高，其余103例均在正常范围内，甲状腺病理结果未显示C细胞的异常变化。持续的高血钙刺激并未引起甲状腺滤泡旁细胞的异常增殖和CT的异常高分泌，这一点令我们无法解释。同时我们病例中仅有3例TSH异常，其中1例升高，似不支持TSH对甲状旁腺的致病作用。目前尚未见到甲状腺功能低下病例高发PHPT的文献报道。有国外学者通过动物实验显示了升高的1，25－OH维生素D3可以增加TSH分泌量，并提出这可能是PHPT对甲状腺的致病原因。在本组病例中，连续22例的血25－OH维生素D3检测仅有6例正常，其余16例均低于正常值，且临床检验未显示相关的TSH异常，这一结果难以支持上述致病机制。我们还观察了PTH水平与PHPT中甲状腺疾病发生的关系，未发现两者间的相关性，提示甲状旁腺异常的功能状态对甲状腺致病作用并不明确。

放射线的作用是两病相关病因的又一个争论点。Stephen等［6］报告了40例接受过放射治疗的患者中18例并发了PHPT和甲状腺疾病，类似的研究结果欧美国家较多。我们认为这符合现有的分子生物学研究结果:放射线导致了甲状腺和甲状旁腺细胞的基因缺陷或突变，同时也提示了国外报道中PHPT合并的甲状腺病变中甲状腺癌比例偏高(Bentrem等报告12%［7］)的原因。本组研究中无放射治疗或接触放射线病例，甲状腺癌比例仅为7.3%(3/41)。所以用放射线作用机制无法解释本组病例中甲状腺疾病高发现象。

本组病例随访结果显示，甲状腺疾病的持续存在并未造成相关病例术后PHPT复发，从临床角度未能观察到甲状腺疾病(或甲状腺疾病的致病因素)对甲状旁腺致病效果。而甲状腺事件未出现可能与PHPT手术中对甲状腺的合理处理有关，尚无相关证据表明对PHPT的有效治疗能稳定甲状腺疾病的病情。

本组病例的临床研究未发现两病之间的直接相关因素。与国外文献对比，本组PHPT病例发病年龄(40.11 ±13.81)岁，与国内相关报道［8］的(41.9±15.6)岁相近，但明显低于欧美国家发病平均年龄，原因尚难解释。相同之处:PHPT合并甲状腺病变高发于中老年妇女，本组结果显示≥40岁女性中，合并甲状腺疾病的发生率为60.5%;甲状腺病变以结节性甲状腺肿为主，慢性炎症、腺瘤及甲状腺癌所占比例相对偏小。这一点符合我国北方结节性甲状腺肿的发病特点:好发于中老年女性。

根据这些特点，我们推测两病相关的主要原因是涉及到了一个共同的高发人群:中老年女性。两病之间是否存在相互影响的内在因素，尚待基础医学的进一步研究。但从临床角度未能观察到两病间的相互作用。

由于解剖学上的特殊毗邻关系，甲状腺与甲状旁腺手术颈前手术入路基本相同，手术中探查甲状旁腺病变时常常需要游离起相邻的甲状腺腺体，所以术中同期探查甲状腺并不困难。鉴于两疾病并存情况在临床中较为常见，我们建议在甲状旁腺手术时争取探查甲状腺，尤其对于中老年女性患者，根据术中探查结果及病理学检查选择同期合理的甲状腺处理。

PHPT合并甲状腺病变临床比较常见，≥40岁女性发生率较高，病变以结节性甲状腺肿为主。两病相关的主要原因是均高发于中老年女性。PHPT的诊治过程中，不应忽视对甲状腺疾病的处理，而诊治措施的选择应遵循各自的诊疗原则，尤其对于选择微创性手术及腔镜手术治疗PHPT时，术前甲状腺疾病的评估更为重要。

［1］Kösem M，Algün E，Kotan C，et al.Coexistent thyroid pathologies and high rate of papillary cancer in patients with primary hyperparathyroidism:controversies aboutminimal invasive parathyroid surgery［J］.Acta Chir Belg，2004，104(5):568－571.

［2］Milas M，Mensah A，Alghoul M，et al.The impact of office neck ultrasonography on reducing unnecessary thyroid surgery in patients undergoing parathyroidectomy［J］.Thyroid，2005，15(9):1055－1059.

［3］徐少明，郑毅雄，王平，等.原发性甲状旁腺功能亢进症并发甲状腺疾病21 例临床分析［J］.中华普通外科杂志，2007，22(2):81－84.

［4］Denizot A，Dadoun F，Meyer－Dutour A，et al.Screening for primary hyperparathyroidism before thyroid surgery:a prospective study［J］.Surgery，2002，131(3):264－269.

［5］Abboud B，Sleilaty G，Mansour E，et al.Prevalence and risk factors for primary hyperparathyroidism in hyperthyroid patients［J］.Head Neck，2006，28(5):420－426.

［6］Stephen AE，Chen KT，Milas M，et al.The coming of age of radiation－induced hyperparathyroidism:evolving patterns of thyroid and parathyroid disease after head and neck irradiation ［J］.Surgery，2004，136(6):1143－1153.

［7］Bentrem DJ，Angelos P，Talamonti MS，et al.Is preoperative investigation of the thyroid justified in patients undergoing parathyroidectomy for hyperparathyroidism［J］.Thyroid，2002，12(12):1109－1112.

［8］邢小平，王鸥，孟迅吾，等.北京与纽约原发性甲状旁腺功能亢进症临床表现的比较［J］.诊断学理论与实践，2006，5(6):483－486.