脊柱附件骨样骨瘤的诊断及外科治疗

邓志平，丁 易

(北京积水潭医院，北京100035)

骨样骨瘤是一种少见的良性骨肿瘤，主要发病部位在下肢长管状骨，其次是手足部的短骨，只有少数发生在脊柱。发生在脊柱的骨样骨瘤约59%发生在腰椎，27%发生在颈椎，12%发生在胸椎，约2%发生在骶椎，主要发生于脊柱附件，位于椎体的极其罕见。本文对我科近期收治的脊柱附件骨样骨瘤患者进行回顾性分析，总结诊断特点及手术治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2003年10月～2010年2月我科共收治位于脊柱附件的骨样骨瘤患者5例。其中男3例、女2例，年龄12～22岁、平均18岁;腰椎4例，颈椎1例。入院前患者均有疼痛症状，时间4～24个月、平均10个月，夜间痛明显。4例腰椎附件骨样骨瘤患者中2例在初诊时发生误诊，诊断为腰扭伤，予以口服止痛药后缓解，停药后症状重新出现。2例腰椎附件骨样骨瘤患者伴有神经受累症状，出现下肢的放射性疼痛。

1.2 影像学检查 入院后常规行X线片检查，可见局部高密度影。薄层CT检查均显示典型骨样骨瘤表现，特点为类圆形的低密度灶，直径小于1.5cm，低密度灶中心可见钙化，周围可见骨质硬化。MRI示瘤巢在T1上表现为低信号，T2上表现为高信号，瘤巢周围的反应骨在T2上表现为高信号，提示明显的骨内水肿。骨扫描检查瘤巢均表现为放射性浓聚。

1.3 治疗方法 所有患者均行手术治疗。采取后正中入路，逐层切开显露出病变部位，用骨刀将瘤巢连同部分反应骨完整凿除，并用高速磨钻打磨反应骨，确保瘤巢去除彻底，因对侧小关节稳定，故切除后未行重建。术后标本肉眼呈淡红色，可见瘤巢为沙砾样颗粒，周围为反应性硬化骨，所有术后病理均确诊为骨样骨瘤。

2 结果

所有患者均于术后第2天诉以往深在疼痛消失，仅感觉伤口疼痛，疼痛程度明显减轻，无需再口服止痛药。2例术前伴放射性疼痛的患者诉放射痛消失。所有患者术后恢复顺利。5例患者均获得随访，随访12～74个月、平均33个月，患者疼痛症状完全消失，脊柱稳定性好，活动正常，行影像学检查未见肿瘤局部复发征象。

3 讨论

骨样骨瘤多发生于长骨的骨皮质，脊柱是骨样骨瘤的非典型部位［1］，诊断上更为困难。大部分的脊柱骨样骨瘤发生于脊柱附件，但仍有发生于椎体的报道［2，3］。本组中5例均发生于脊柱附件。

脊柱骨样骨瘤的症状为局部疼痛，夜间疼痛加重，服用水杨酸类药物后疼痛缓解，但是很多脊柱疾病均会引起疼痛，尤其是腰椎，疼痛原因复杂多样，往往容易发生误诊，本组患者中就有2例在外院首诊时误诊为腰扭伤。骨样骨瘤影像学上典型的表现为见到圆形或卵圆形的透亮瘤巢，周围有不同程度的骨质硬化，还可伴有骨膜反应、周围软组织或相邻关节的肿胀，但在X线片上约1/4的患者看不到这种典型的表现［4］，当瘤巢位于松质骨时周围骨质硬化更不明显，因此位于脊柱的骨样骨瘤仅凭X线片很难诊断，必须行CT扫描。在CT上可见到瘤巢及周围的反应骨，部分瘤巢中心可见钙化。

发生于脊柱的骨样骨瘤需与骨母细胞瘤鉴别［5］。二者均主要发生于脊柱附件，疼痛均为主要症状，在组织学上二者相似，均为成骨性的肿瘤，含有大量的骨母细胞，产生骨样基质和编织骨，二者均好发于胸椎和腰椎。骨母细胞瘤患者发病年龄一般小于20岁，在生物学行为上更具侵袭性，肿块往往突出到骨外的软组织中，而骨样骨瘤病变往往都在骨内［6］。骨样骨瘤的夜间痛明显，而骨母细胞瘤则不典型，而且骨母细胞瘤对水杨酸类药物的反应不那么明显。二者主要的鉴别点在于瘤巢的大小，一般骨样骨瘤的瘤巢直径小于1cm，Roessner等认为瘤巢大于1.5cm者为骨母细胞瘤。

有文献报道部分骨样骨瘤可自愈，服用水杨酸类药物后能缩短自愈时间［7，8］，但这些报道病例数很少，手术治疗仍然是目前脊柱骨样骨瘤公认有效的治疗方法［6］。本组患者在诊断明确后均口服非甾体抗炎药1～2个月，停药后均再次出现症状，保守治疗效果差，疼痛为持续性，影响到患者的日常生活，需要进行手术治疗。手术治疗脊柱骨样骨瘤的效果明确［1，5］，手术切除后疼痛症状消失，神经受累症状改善。手术治疗的关键在于准确定位瘤巢，近年来发展很快的计算机辅助导航技术能在术中实时监控，指导术者确定瘤巢的范围，瘤巢切除后还能用导航技术确定已切除彻底［9］。如果没有计算机辅助导航技术可在术中使用高速磨钻，先根据术前CT确定瘤巢所在脊柱节段、位置，术前设计好显露瘤巢的入路，用大磨头的磨钻磨开脊柱的皮质骨，直至显露出淡红色沙砾样的瘤巢，用薄骨刀将瘤巢凿出，然后换用小磨头的磨钻打磨，确保淡红色沙砾样瘤巢完整去除。完整去除瘤巢是避免复发的关键，Ozaki等［5］治疗的10例脊柱骨样骨瘤中有2例因为瘤巢切除不彻底发生复发，需再次进行手术切除。

总之，脊柱附件骨样骨瘤是一种罕见的疾病，诊断依靠典型的临床和影像学表现，夜间痛明显、服用水杨酸类药物缓解是典型的临床表现，影像学诊断主要依靠CT，可见小于1.5cm的透亮瘤巢，部分瘤巢中心可见钙化，瘤巢周围可见高密度的反应骨。手术切除是脊柱附件骨样骨瘤公认有效的治疗方法，术中定位瘤巢非常重要，完整去除瘤巢是避免复发的关键。

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