经支气管镜植入放射性125 I粒子治疗中央型肺癌的应用研究

孙龙华，陈国华，温桂兰，邱 峰，许 飞*

(1南昌市第二医院，南昌330000;2南昌大学第一附属医院)

放化疗是目前中晚期肺癌的标准治疗方案，然而65%～70%的肺癌患者尤其中央型肺癌发现时已不适合手术治疗，而传统的放疗包括后装治疗达不到持久性照射的目的。本研究对于2008年1月～2009年1月在我院确诊为中央型肺癌的患者，采用目前已国产化的125I放射性密封籽源通过电子支气管镜(EB)永久性植入肿瘤局部，通过三维科学分布，达到永久性局部放疗的目的，同时联合NP方案化疗，观察其短期疗效，并与单纯化疗者进行比较。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 全部病例经术前临床、EB、各种影像学以及病理活检证实为中央型非小细胞肺癌(NSCLC)，TNM分期Ⅲb～Ⅳ期，肿瘤直径2～8 cm。就诊时无脑转移、恶性胸水、上腔静脉或脊髓压迫征。所有患者KPS评分60分以上，无重要器官严重损害，预期存活6个月以上。根据治疗方法分为两组，采用化疗联合粒子植入放疗的23例作为实验组，其中男16例、女7例，年龄45～79岁、平均59岁;单纯化疗的42例作为对照组，其中男26例、女16例，年龄38～84岁、平均66岁。两组临床资料具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 EB直视下种植125I仪器 B型放射粒子配置计划系统(上海亚医科技开发有限公司);125I粒子、穿刺针和粒子枪由宁波君安药业有限公司提供。国产放射性125I粒子源，半衰期60.2 d，活度2.00×107Bq(0.6 mCi)，γ射线能量27～35 keV，组织穿透距离1.7 cm。处方剂量(PD)80 Gy，放射治疗计划系统(TPS)做出术前计划。根据胸部CT影像及EB直视下确定肿瘤生长部位，按每1～1.5 cm3肿瘤植入1颗粒子。

1.2.2 NP方案化疗 实验组在粒子植入后3 d进行，行胸腔闭式引流者待胸管拔除后进行。两组化疗方案相同:长春瑞滨25 mg/m2加入生理盐水100 ml中快速静脉滴注，第1、8天;顺铂25～30 mg/m2静脉滴注，第1～3天。28 d为1个周期，共4个周期。

1.3 疗效判定标准 治疗后6个月定期进行血常规、CT和EB等复查，并测量肿瘤体积。根据国际标准判定临床疗效。完全缓解(CR):肿瘤完全消失并至少维持1个月，影像学检查不能显示肿瘤或仅有条索状影像;部分缓解(PR):肿瘤缩小，乘积比治疗前减少≥50%，并至少维持1个月，同时没有任何病灶的进展或新病灶的出现;稳定(NC):肿瘤病灶缩小不到50%，或增大不到25%;恶化(PD):病变增大25%以上或出现新病灶。以CR+PR计算有效率。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行统计学处理，计数资料以例数及百分数表示，采用χ2检验。以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 治疗情况 23例共植入125I放射性粒子128粒，每例植粒最少1粒，最多10粒，平均5.6粒。粒子植入术中均未出现严重并发症，治疗后定期复查EB及胸部CT。随访6个月，未见咳出粒子。随访期死亡2例，主要死亡原因为全身衰竭、肺部感染。粒子植入并发症气胸3例，其中1例肺压缩30%，行胸腔闭式引流;2例肺压缩＜30%，行胸穿刺抽气。咯血7例，发热5例，粒子移位4例，粒子游走至对侧肺2例。

2.2 临床疗效 实验组23例中，CR 5例、PR 13例、NC 3例、PD 2例，有效率78.2%;对照组42例中，CR 0例、PR 18例、NC 17例、PD 7例，有效率42.8%。组间比较有统计学差异(χ2=10.27，P ＜0.01)。

3 讨论

肺癌已经成为目前全世界范围内最主要的死亡原因［1］，其发病率与病死率在我国许多地区都呈上升趋势。我国居民中肺癌的发病率已占恶性肿瘤的首位，尽管目前肺癌的治疗手段日新月异，但其5年生存率仅14.1%，60%的患者在诊断后1年内死亡［2］。近年来，放疗已成为恶性肿瘤的主要治疗手段之一，但外照射是一次性致死剂量，患者的承受能力、肿瘤部位的限制等原因使这种治疗方法受到局限。

1986年美国Threagenies Corporation公司制造了植入粒子125I及103Pd同年获FDA认证并用于治疗实体瘤，在欧美国家对前列腺癌的治疗已取代了前列腺根治术和睾丸切除术，使其5年生存率接近100%［3］。目前125I放射性密封籽源已经成功国产化，CT引导穿刺植入放射性粒子治疗肺癌已在少数医院开展，已发表的数据表明有效率达90%以上，大大提高患者生存质量［4］。放射性粒子近距离治疗肿瘤是近20 a发展起来的医学新技术［5］，是指将微型放射源置入肿瘤内或受肿瘤浸润侵犯的组织中，通过微型放射源发出的持续性能量的射线，使肿瘤组织遭受最大程度的毁灭性杀伤，而正常组织不损伤或仅有微小损伤。放射性粒子近距离治疗的原理:①直接作用:射线造成DNA分子链的单双链断裂，使肿瘤细胞失去繁殖能力。②间接作用:射线对体内水分子的电离，产生自由基。自由基与生物大分子相互作用，夺取氧，引起组织细胞的损伤。永久粒子种植治疗的生物学优势:①放射性粒子种植可以提高靶区局部与正常组织剂量分配比;②连续低剂量率照射抑制肿瘤细胞的有丝分裂，引起肿瘤细胞集聚在G2期，再增殖明显减少;③近距离治疗时，乏氧细胞放射抗拒性降低，同时在持续低剂量照射条件下乏氧细胞再氧合减少，提高了放疗的敏感性。本研究实验组有效率为78.2%，与国内报道的接近［6，7］，证明放射性粒子植入联合化疗组较单纯化疗组治疗可以明显减轻肿瘤负荷，放射源发出的持续性能量的射线，使肿瘤组织遭受最大程度的毁灭性杀伤，观察组肿块较对照组明显缩小，相应的气管—支气管狭窄及肺不张、阻塞性肺炎较对照组明显改善。

总之，TPS三维立体定向EB直视下种植放射性125I粒子近距离、内照射治疗联合化疗对NSCLC效果明显，具有低剂量持续内照射和近距离微创的优势，且对气管—支气管狭窄及肺不张、阻塞性肺炎有明显的改善，尤其是较好地避免了正常组织的放射性损伤，疗效肯定。由于我们病例数量少，观察时间较短，其远期疗效有待于进一步观察。

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