加强新生儿DDH筛查工作的质量控制

(首都医科大学附属北京儿童医院，北京100045)

北京市自2009年6月1日开始新生儿发育性髋关节脱位(DDH)筛查工作，至今接近2 a。当时是作为北京市政府为民办实事项目启动的，现在DDH筛查已经和先天性心脏病、苯丙酮酸尿症、听力障碍、智力障碍共5种疾病一起作为新生儿免费筛查项目常态化运行，收到了良好的社会效益和经济效益，深受市民欢迎，也基本实现了DDH早期诊断、早期治疗的目的，这是我国小儿骨科医生期盼多年的愿望。北京市开展新生儿DDH筛查工作以来，在筛查质量控制方面做了一些工作，也体会到质量控制的重要性。

北京市新生儿DDH筛查工作主要采用临床检查筛查法，即社区医院或乡镇卫生院的筛查员对婴幼儿进行初筛，对可疑阳性病例，筛查员填写转诊单，转往指定的两家医院即北京儿童医院和北京积水潭医院进行确诊，两家医院的医生对可疑阳性病例予以鉴别诊断和诊断，主要辅助检查方法为6个月以内的孩子做Graf静态超声检查，6个月以上的孩子做X线检查。确诊病例给予相应的治疗。转诊病例填写转诊单，并将最后一联返回到社区医院或乡镇卫生院存档。实践证明，北京市采用的临床检查筛查法比较符合北京市的实际情况，也比较符合我国国情。但是，在上述筛查工作流程当中，有多个环节需要加强质量控制。

1 筛查员的培训和再培训(或者称为继续培训)

筛查工作启动之前，对所有的筛查员均进行了集中培训，主要为理论授课和筛查检查手法的传授。但是当时受条件限制，未能对筛查员进行考核认证。鉴于此，之后每年又进行了筛查员的现场培训，现场培训包括理论授课、手法讲解和示范、现场讨论和考核。现场培训还解决了另外一个问题，即新的筛查员的培训。筛查员主要为乡镇和社区医院的儿童保健医生，但是，这支队伍不够稳定，每年都有调出的和调入的人员，所以，新的筛查员的培训非常必要，再培训是有效地解决手段。

2 严格控制筛查的时间关口，避免漏筛

北京市DDH的筛查时间段为生后3～7 d、42 d、3个月、5个月、9个月、1岁和1岁半，共7次。这些时间段基本上和儿童预防接种时间段相吻合，能够在进行预防接种的同时，将DDH筛查一并进行，减少了家长请假负担，筛查员还能够很好的控制筛查对象，防止丢失。在这些时间段里，以生后3～7 d入户新生儿访视和42 d预防接种最为重要，因为这两个时间段能够实现DDH的早期筛查目的。尽管有上述周密和充足的筛查时间段，但是，我们还是发生了1例漏诊病例，因此，需要筛查员严格控制筛查时间关口，做到在每一个筛查时段，对每一个孩子都能够进行DDH筛查。

3 进行DDH筛查评估评分系统的研究，提高筛查转诊的阳性率

临床检查筛查法主要有两部分组成:高危因素和临床检查。但是，筛查员有时会感到纠结，到底够多少指标的孩子需要转诊，哪些孩子不需要转诊。之所以产生这样的问题，主要是临床检查筛查法缺少一个客观的可操作的评估评分系统。比如说，现在转诊的主要理由为臀部和下肢皮纹的不对称，实际上这个体征并不具有特别重要的意义，需要和其他高危因素和临床体征相结合，综合判断，这也需要一个评估评分系统。遗憾的是目前的确缺少这样一个客观有效地评估评分系统，有待于相关科研人员研究制定。

4 静态和动态超声检查的推广

北京市现在对6个月以下的孩子主要采用Graf静态超声检查，还没有开展Harcke动态超声检查技术。对髋关节稳定性的辅助检查方面存在一些不足，对超声影像学人员还需要进一步培训，以提高DDH筛查工作的质量。另外，还存在超声影像学人员数量不足、孩子等待检查预约时间较长的问题，因此，超声检查的培训和推广也有待于加强。